Обезболивающие и обезболивание при онкологии: правила, способы, препараты, схемы

Боль — один из ключевых симптомов онкологических заболеваний. Ее появление свидетельствует о наличии рака, его прогрессировании, вторичных опухолевых поражениях. Обезболивание при онкологии — важнейший компонент комплексного лечения злокачественной опухоли, который призван не только избавить пациента от мучений, но и максимально долго сохранить его жизненную активность.

Каждый год в мире от онкопатологии умирает до 7 миллионов человек, при этой болевой синдром беспокоит около трети пациентов на первых стадиях заболевания и практически каждого — в запущенных случаях. Бороться с такой болью крайне сложно по ряду причин, однако даже те больные, дни которых сочтены, а прогноз крайне неутешителен, нуждаются в адекватном и правильном обезболивании.

Болевые ощущения приносят не только физические страдания, но и нарушают психоэмоциональную сферу. У больных раком на фоне болевого синдрома развивается депрессия, появляются суицидальные мысли и даже попытки уйти из жизни. На современном этапе развития медицины такое явление недопустимо, ведь в арсенале специалистов-онкологов масса средств, правильное и своевременное назначение которых в адекватных дозах может устранить боль и значительно повысить качество жизни, приблизив его к таковому у других людей.

Трудности обезболивания при онкологии связаны с рядом причин:

• Боль сложно правильно оценить, а часть больных и сами не могут ее локализовать или правильно описать;
• Боль — понятие субъективное, поэтому сила ее не всегда соответствует тому, что описывает больной — кто-то ее преуменьшает, другие — преувеличивают;
• Отказ пациентов от обезболивания;
• Наркотические анальгетики могут быть недоступны в нужном количестве;
• Отсутствие специальных знаний и четкой схемы назначения анальгетиков со стороны врачей онкоклиник, а также пренебрежение назначенной схемой пациента.

Больные онкологическими процессами — особая категория людей, к которым и подход должен быть индивидуальным. Врачу важно выяснить, откуда именно исходит боль и степень ее интенсивности, но в силу разного болевого порога и субъективного восприятия негативной симптоматики пациенты одну и ту же по силе боль могут расценивать по-разному.

По современным данным, 9 из 10 больных могут полностью избавиться от боли либо существенно ее уменьшить при хорошо подобранной анальгетической схеме, но для этого врач должен правильно определить ее источник и силу. На практике же дело нередко происходит иначе: назначаются заведомо более сильные препараты, чем необходимо на данной стадии патологии, пациенты не соблюдают почасовой режим их приема и дозировку.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Боль у онкологического больного может быть связана с:

1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный. В последнем случае наиболее высок риск депрессивных расстройств и желаний пациента расстаться с жизнью, в то время как ему очень нужны силы для борьбы с болезнью.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:

• Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
• Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
• Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
• Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства, а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Схема противоболевой терапии в онкологии

На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках. Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат + адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

При соблюдении описанной последовательности обезболивания эффект может быть достигнут у 90% онкобольных, при этом слабая и умеренная боль исчезает полностью без назначения наркотических средств, а сильная боль устраняется посредством наркотических препаратов опиоидного ряда.

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства. Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками. Применение антидепрессантов, противосудорожных средств, гормонов позволяет во многих случаях уменьшить дозу анальгетиков.

Назначая лечение, врач должен строго соблюдать основные его принципы:

• Дозировка обезболивающих препаратов при онкологии подбирается индивидуально исходя из выраженности боли, нужно добиться ее исчезновения или допустимого уровня при запущенном раке при минимально возможном количестве принимаемого лекарства;
• Прием препаратов осуществляется строго по времени, а не по мере развития боли, то есть следующая доза вводится до того, как перестанет действовать предыдущая;
• Доза препаратов повышается постепенно, только при неэффективности максимального количества более слабого препарата назначается минимальная дозировка более сильного;
• Предпочтение следует отдавать лекарственным формам, принимаемым внутрь, используемым в виде пластырей, свечей, растворов, при неэффективности возможен переход к инъекционному пути введения анальгетиков.

Пациент оповещается о том, что назначенное лечение следует принимать по часам и в соответствии с кратностью и дозой, указанными онкологом. Если лекарство перестает действовать, то его сначала меняют на аналог из той же группы, а при неэффективности переходят к более сильным анальгетикам. Этот подход позволяет избежать необоснованно быстрого перехода к сильным препаратам, после начала терапии которыми уже нельзя будет вернуться к более слабым.

Самыми частыми ошибками, которые приводят к неэффективности признанной схемы лечения, считаются неоправданно быстрый переход к более сильным препаратам, когда еще не исчерпаны возможности предыдущей группы, назначение слишком высоких доз, отчего вероятность побочных эффектов резко возрастает, в то время как боль не купируется, а также несоблюдение режима лечения с пропуском доз или увеличением промежутков между приемами препаратов.

I ступень анальгезии

При появлении боли сначала назначаются ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные, жаропонижающие:

1. Парацетамол;
2. Аспирин;
3. Ибупрофен, напроксен;
4. Индометацин, диклофенак;
5. Пироксикам, мовалис.

Эти средства блокируют продукцию простагландинов, провоцирующих боль. Особенностью их действия считают прекращение эффекта по достижении максимально допустимой дозы, назначаются они самостоятельно при слабой боли, а при умеренном и сильном болевом синдроме — в сочетании с наркотическими средствами. Особенно эффективны противовоспалительные препараты при метастазировании опухоли в костную ткань.

НПВС можно принимать как в виде таблеток, порошков, суспензии, так и инъекционно в виде обезболивающих уколов. Путь введения определяет лечащий врач. Учитывая негативное влияние НПВС на слизистую пищеварительного тракта при энтеральном употреблении, пациентам с гастритом, язвенной болезнью, людям старше 65 лет целесообразно их применять под прикрытием мизопростола или омепразола.

Описанные препараты продаются в аптеке без рецепта, однако не стоит назначать и принимать их самостоятельно, без рекомендаций врача ввиду возможных побочных эффектов. Кроме того, при самолечении меняется строгая схема анальгезии, прием лекарств может стать бесконтрольным, а в будущем это приведет к существенному снижению эффективности терапии в целом.

В качестве монотерапии лечение боли можно начать с приема анальгина, парацетамола, аспирина, пироксикама, мелоксикама и др. Возможны сочетания — ибупрофен+напроксен+кеторолак или диклофенак+этодолак. Учитывая вероятные побочные реакции, лучше употреблять их после еды, запивая молоком.

Иъекционное лечение тоже возможно, особенно, при наличии противопоказаний к пероральному приему или снижении эффективности таблеток. Так, обезболивающие уколы могут содержать смесь анальгина с димедролом при слабой боли, при недостаточном эффекте добавляется спазмолитик папаверин, который у курильщиков заменяется кетановом.

Усиление эффекта может дать также дополнение анальгина и димедрола кеторолом. Костные боли лучше ликвидировать такими НПВС как мелоксикам, пироксикам, ксефокам. В качестве адъювантного лечения на 1 этапе лечения могут применяться седуксен, транквилизаторы, мотилиум, церукал.

II ступень лечения

Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

Наиболее популярным препаратом признан трамадол из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен. Трамадол, как и кодеин, может быть дополнен противовоспалительными (парацетамол, индометацин) средствами.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

III ступень

Сильное обезболивающее при онкологии показано в запущенных случаях заболевания (4 стадия рака) и при неэффективности первых двух ступеней анальгетической схемы. Третья ступень включает применение наркотических опиоидных препаратов — морфин, фентанил, бупренорфин, омнопон. Это средства центрального действия, подавляющие передачу болевых сигналов из головного мозга.

Наркотические анальгетики обладают побочными действиями, наиболее значимым из которых считается привыкание и постепенное ослабление эффекта, требующее увеличения дозы, поэтому необходимость перехода к третьей ступени решается консилиумом специалистов. Только тогда, когда станет точно известно, что трамадол и иные более слабые опиаты уже не действуют, оправдано назначение морфина.

Предпочтительные пути введения — внутрь, подкожно, в вену, в виде пластыря. В мышцу их применять крайне нежелательно, так как при этом больной испытает сильную боль от самого укола, а действующее вещество будет всасываться неравномерно.

Наркотические обезболивающие могут нарушить работу легких, сердца, привести к гипотонии, поэтому при их постоянном приеме целесообразно держать в домашней аптечке антидот — налоксон, который при развитии побочных реакций быстро поможет больному вернуться в нормальное состояние.

Одним из наиболее назначаемых препаратов уже давно остается морфин, длительность анальгезирующего эффекта которого достигает 12 часов. Начальную дозу в 30 мг при нарастании боли и снижении эффективности увеличивают до 60, вводя препарат дважды в сутки. Если пациент получал обезболивающие уколы и переходит на пероральное лечение, то количество лекарства увеличивается.

Бупренорфин — другой наркотический анальгетик, который имеет менее выраженные побочные реакции, нежели морфин. При применении под язык эффект начинается спустя четверть часа и становится максимальным через 35 минут. Действие бупренорфина длится до 8 часов, но принимать его нужно каждые 4-6 часов. При начале терапии препаратом онколог порекомендует соблюдать постельный режим на протяжении первого часа после приема однократной дозы лекарства. При приеме сверх максимальной суточной дозы в 3 мг эффект бупренорфина не увеличивается, о чем всегда предупреждает лечащий врач.

При постоянных болях высокой интенсивности пациент принимает анальгетики по прописанной схеме, самостоятельно не меняя дозировку и мне пропуская очередной прием лекарства. Однако случается, что на фоне проводимого лечения боль внезапно усиливается, и тогда показаны быстро действующие средства — фентанил.

Фентанил обладает рядом преимуществ:

• Быстрота действия;
• Сильный анальгезирующий эффект;
• Повышение дозы повышает и эффективность, нет «потолка» действия.

Фентанил может вводиться инъекционно либо применяться в составе пластырей. Обезболивающий пластырь действует на протяжении 3 суток, когда происходит медленное высвобождение фентанила и поступление в кровоток. Действие препарата начинается спустя 12 часов, но если пластыря оказывается недостаточно, то возможно дополнительное внутривенное введение до достижения эффекта пластыря. Дозировка фентанила в пластыре подбирается индивидуально исходя из уже назначенного лечения, но пожилым онкобольным его требуется меньше, нежели молодым пациентам.

Применение пластыря обычно показано на третьей ступени анальгетической схемы, а особенно — при нарушении глотания или проблемах с венами. Часть больных предпочитают пластырь как более удобный способ приема лекарства. Фентанил обладает побочными эффектами, в числе которых — запор, тошнота, рвота, однако при употреблении морфина они более выражены.

В процессе борьбы с болью специалисты могут использовать самые разные пути введения лекарств, помимо привычных внутривенного и перорального — блокады нервов анестетиками, проводниковая анестезия зоны роста неоплазии (на конечностях, структурах таза, позвоночника), эпидуральное обезболивание с установкой постоянного катетера, введение лекарств в миофасциальные промежутки, нейрохирургические операции.

Обезболивание в домашних условиях подчиняется тем же требованиям, что и в клинике, но при этом важно обеспечить постоянный контроль лечения и коррекцию доз и наименований лекарств. Иными словами, дома нельзя заниматься самолечением, а следует строго соблюдать назначения онколога и следить, чтобы лекарство было принято в установленное время.

Народные средства, хоть и пользуются большой популярностью, все же не способны купировать сильнейшую боль, сопутствующую опухолям, хотя в интернете много рецептов лечения кислотой, голоданием и даже ядовитыми травами, что недопустимо при раке. Пациентам лучше довериться лечащему врачу и признать необходимость медикаментозного лечения, не тратя время и ресурсы на заведомо неэффективную борьбу с болью.

Видео: репортаж об обороте обезболивающих препаратов в РФ

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.