Миома матки: как развивается, признаки и выявление, лечение и показания к удалению

Миома матки (лейомиома, фибромиома) – это доброкачественная опухоль, растущая из мышечного слоя органа. Эта опухоль считается самым распространенным заболеванием у женщин, а к периоду менопаузы оно обнаруживается едва ли не у трети представительниц прекрасного пола. Однако, услышав такой диагноз, многие женщины впадают в панику, считая его приговором, требующим обязательной операции и удаления целого органа. Во многом страхи обусловлены тем, что подходы к лечению чаще всего радикальны, а матка воспринимается как нечто «ненужное», отработавшее свою функцию, если женщина уже имеет детей. В то же время, в последние годы отмечается значительное «омоложение» опухоли и уже не редкость, когда она диагностируется в 30-летнем возрасте. Это обстоятельство заставляет врачей искать новые способы лечения, позволяющие не только сохранить матку, но и дать пациентке шанс стать мамой.

На сегодняшний день, ученые так и не пришли к точному мнению, почему же возникает эта опухоль. Наиболее вероятен гормональный фактор.

Миома чаще появляется при различных нарушениях гормонального фона, когда повышенная концентрация эстрогенов и прогестерона вызывает усиленное размножение гладкомышечных клеток и рост миоматозных узлов.

Кроме того, клетки новообразования сами имеют рецепторы к женским половым гормонам. Определенное значение отдается наследственности, поэтому, если мама или бабушка страдали миомой, то женщине следует быть очень бдительной к своему здоровью.

Миома доброкачественна по своей сути, но если узлов много и отмечен их быстрый рост, то высока вероятность, что какой-то из них окажется саркомой (злокачественной опухолью). Доброкачественность процесса объясняет частую выжидательную тактику в отношении миомы, хотя современные методы лечения могут избавить женщину даже от небольших новообразований.

В литературе по-прежнему можно встретить термин «фиброма» матки или фибромиома, которые отражали значительное содержание в ней соединительной ткани, придающей большую плотность, но поскольку опухоль растет все-таки из гладких мышц, то от таких названий принято отказываться в пользу лейомиомы, более точно определяющей сущность этого процесса.

Причины и виды миомы матки

Матка представляет собой полый орган, стенка которого состоит из трех слоев. Средний, мышечный слой, и становится источником неопластического роста.

Среди причин, которые наиболее вероятно приводят к росту миомы матки, можно назвать:

• Гормональный дисбаланс;
• Наследственную предрасположенность;
• Патологию иммунной системы;
• Отсутствие родов и лактации до тридцати лет;
• Неполноценную половую жизнь и венозный застой в малом тазу;
• Частые внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания, повторные гистероскопии);
• Чрезмерное увлечение оральными контрацептивами;
• Хронические воспалительные процессы органов малого таза;
• Длительный стресс, неврастению, вегето-сосудистую дистонию;
• Наличие сопутствующей патологии, такой как ожирение, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.

Считается, что зачаток опухоли возникает в возрасте около 30 лет, а время для достижения размеров, позволяющих ее обнаружить, составляет около 5 лет. Довольно длительное время миоматозные узлы могут существовать без явного прогрессирования, не доставляя женщине существенного дискомфорта, но при неблагоприятных обстоятельствах (внутриматочные манипуляции, воспаление придатков или эндометрит) опухоль стремительно увеличивается. Обычно размеры узлов колеблются в пределах нескольких сантиметров, но нередко можно обнаружить и запущенные формы, когда диаметр опухоли может достигать 10 см и более.

Основу опухоли составляют гладкомышечные клетки, которые окружены различным количеством соединительной ткани. Если последняя преобладает, то новообразование могут называть фибромиомой.

Нередко миому сопровождают изменения эндометрия – гиперплазия, рост полипов, а также возможно сочетание опухоли с эндометриозом, что неудивительно, ведь все эти состояния имеют общие причины – гормональный дисбаланс.

Случается, что у одной и той же пациентки формируется сразу несколько очагов неопластической трансформации, тогда и узлов будет несколько – множественная миома матки. Такие узлы расположены в разных отделах органа, могут быть различных размеров, деформируют матку и сдавливают соседние органы.

В зависимости от расположения миоматозных узлов относительно мышечного слоя матки, выделяют:

1. 

   виды миом матки

   Субсерозную миому, когда узел находится под наружным серозным слоем, и, если он имеет тонкую ножку, то фактически располагается в брюшной полости;

2. Субмукозную миому, когда опухоль формируется под слизистой оболочкой (эндометрием). Такие узлы обнаруживаются при гистероскопии, способствуют гиперпластическим процессам в эндометрии и часто вызывают бесплодие;
3. Интрамуральную (интерстициальную), когда неоплазия расположена в пределах среднего слоя матки. Обычно такой термин применяют для небольших узелков, не выходящих за пределы миометрия.

Если опухоль появилась в области шейки матки, то ее называют шеечной. Эта локализация считается неблагоприятной, поскольку даже при небольших размерах новообразование быстро приводит к сдавлению соседних органов, протекает с болевым синдромом и нарушением репродуктивной функции.

В большинстве случаев выявляется узловая форма роста, она же может быть и множественной при наличии нескольких узлов, но встречается и диффузный вариант с утолщением всей стенки матки. Диффузная миома особенно сложна в лечении.

Интенсивный рост опухоли наблюдается у женщин пременопаузального возраста, для которого характерны скачки уровня половых гормонов. При климаксе же, наоборот, обычно рост миомы замедляется или останавливается полностью, что связано с постепенным угасанием гормональной активности яичников. Состояние беременности часто благоприятно влияет на небольшие очажки опухолевого роста, а после родов они могут совсем исчезнуть.

Поведение новообразования и прогноз зависят от его микроскопического строения. Принято выделять простую лейомиому, состоящую из зрелых гладкомышечных клеток и достаточно большого количества соединительной ткани, и пролиферирующую (клеточную), для которой характерно интенсивное размножение клеток опухоли, что объясняет ее быстрый рост.

Проявления и диагностика миомы матки

Признаки миомы матки зависят от возраста женщины, количества, размеров и расположения опухолевых узлов, наличия других заболеваний репродуктивной системы. Небольшие узлы могут протекать бессимптомно, не вызывая никаких беспокойств и нарушения менструальной функции, а в период менопаузы постепенный регресс опухоли сопровождается уменьшением болезненных ощущений, если они были до этого.

Нередко опухоль выявляется случайно, а если проявления есть, но не отличаются значительной выраженностью, то они могут быть «списаны» на другую патологию, ведь нарушения цикла и обильные менструации не всегда пугают женщину, особенно ведущую активный образ жизни, много работающую и испытывающую постоянные стрессы. Болью во время менструации и вовсе никого не удивить, поэтому столь неспецифические признаки и расстройства воспринимаются скорее как функциональные, не связанные с наличием опухоли.

Симптомы миомы матки сводятся к:

• Маточным кровотечениям, подчас обильным и длительным, вызывающим развитие анемии вследствие хронической кровопотери;
• Болевому синдрому, при этом боль чаще локализуется в нижних отделах живота, может отдавать в поясницу. Усиление боли во время менструации характеризует подслизистый рост опухоли, а резкая острая боль может быть признаком некроза узла, перекрута его ножки и нарушения питания образования;
• При сдавлении соседних органов возможны дизурические расстройства (частое, болезненное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря) и запоры.

Прогрессирование заболевания и хроническая кровопотеря рано или поздно приводят к появлению анемии, и пациентка начинает испытывать слабость, снижается работоспособность, женщине хочется чаще отдыхать, появляется склонность к головокружениям и обморокам.

Между тем, не глядя на довольно длительный латентный период и часто медленный рост опухоли, миома все же опасна развитием не только анемии и хронических нарушений, описанных выше. Вполне возможны и острые состояния, требующие неотложной хирургической помощи. Так, некроз узла вследствие нарушения кровотока, сопровождается интенсивной болью, повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации, а перекрут ножки опухоли, расположенной субсерозно, вызывает клинику «острого живота». Другой опасностью, которую таит в себе миома матки, считают возможность злокачественности опухоли. Озлокачествление уже имеющихся узлов весьма маловероятно, но возникновение изначально саркомы у предрасположенных женщин – вполне возможно.

Для постановки правильного диагноза в случае миомы обычно достаточно осмотра гинеколога и ультразвукового исследования. При необходимости оно дополняется гистероскопией, кольпоскопией, лапароскопией, если есть подозрение относительно субсерозного варианта опухоли. Врач оценивает и общий гормональный фон, и функцию яичников, уточняет наличие или отсутствие инфекций полового тракта, врожденных аномалий матки и т. д. Учитывая растущее число «молодых» форм опухоли, для своевременной диагностики рекомендуется проходить ежегодное ультразвуковое исследование всем женщинам, начиная с 30-летнего возраста, а также более молодым лицам из групп риска. Раннее выявление небольших очагов опухоли у молодых женщин позволит в последующем применить консервативное лечение, что особенно важно, если пациентка только планирует обзавестись потомством.

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки – задача сложная. Сама необходимость оперативного вмешательства на органах малого таза приносит женщине психологический дискомфорт и переживания, а если речь идет об удалении целого органа, то такое решение должно быть очень хорошо взвешено лечащим врачом. В сложных случаях лучше проконсультироваться у нескольких специалистов, каждый из которых может предложить наиболее оптимальный и наименее травматичный для пациентки способ лечения.

Многие специалисты при миоме матки предпочитают радикальные способы лечения, то есть удаление узлов или всего органа, но когда пациентка молодая и планирует беременность, то такой подход может быть неприемлем, поэтому по возможности стоит постараться сохранить и матку, и детородную функцию. В случае же пожилых женщин, которые уже имеют детей, радикальная операция может создать психологические проблемы, поскольку отсутствие матки часто тяжело переживается пациенткой.

Современные подходы к лечению миомы матки подразумевают применение консервативной терапии, малоинвазивных вмешательств и операций по удалению узлов или всего пораженного органа. В каждом случае выбор метода осуществляется индивидуально с учетом характера опухолевого роста, размеров и локализации узлов, их количества, обязательно учитывается возраст больной и ее планы в отношении деторождения.

На сегодняшний день медицина шагнула далеко вперед в использовании щадящих способов лечения опухолей, а часто есть возможность обойтись без операции, поэтому выжидательная тактика, которая применялась еще совсем недавно и применяется отдельными специалистами сейчас, не совсем оправдана. Если диагноз миомы не вызывает сомнений, то лучше как можно раньше приступить к лечению, не дожидаясь, пока опухоль достигнет больших размеров, и возможности решить вопрос «малой кровью» уже не будет. Пациентке стоит сразу же поинтересоваться, в каких клиниках можно пройти лечение, где есть соответствующее оборудование и работают высококвалифицированные специалисты.

Консервативное лечение

Безоперационные методы лечения миомы матки не приводят к полному исчезновению опухоли, но они способны значительно замедлить рост узлов, поэтому такой подход применим для женщин в пременопаузальном периоде, когда с наступлением менопаузы узлы начнут медленно регрессировать сами и достигнут такого состояния, когда риска для здоровья уже не будет. Если женщина молодая, то консервативное лечение поможет уменьшить объем операции, которая возможно потребуется в будущем.

Показаниями к консервативной терапии могут служить молодой возраст и желание женщины сохранить детородную функцию, небольшие размеры узла, малосимптомное течение опухоли, высокий риск в случае проведения хирургической операции, а также подготовка к последующему хирургическому лечению.

Поскольку миома матки растет под влиянием женских половых гормонов, то вполне понятно применение различных групп гормональных препаратов для лечения без операции:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (новинет, марвелон, овидон и др.);
2. Внутриматочные системы с гормональной активностью (Мирена);
3. Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (ГТРГ) – золадекс, диферелин;
4. Антагонисты прогестерона (мифепристон) и антигонадотропины (даназол).

Комбинированные оральные контрацептивы способны не только уменьшить рост узлов, но и нормализовать менструальный цикл, избавить пациентку от мучительных и обильных кровотечений и связанной с ними анемии. Эти препараты защищают от нежелательной беременности на период лечения, но недостатком их являются противопоказания, ограничивающие применение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек, варикозным расширением вен, мигренью. После 35-40 лет их назначение также может быть нежелательным.

Внутриматочные системы, выделяющие местно гормоны, лишены многих побочных эффектов, свойственных таблетированным препаратам, и могут использоваться вплоть до менопаузы. Условиями их применения будут небольшой размер опухолевого узла (до 6-7 недель беременности), отсутствие воспалительных изменений в матке и ее деформации.

Назначение агонистов ГТРГ преследует цель создания медикаментозной псевдоменопаузы, когда естественный уровень половых гормонов падает, и наступает состояние, близкое к климаксу. Помимо миомы, они оказывают терапевтический эффект и при гиперплазии эндометрия, и эндометриозе, нередко сопутствующих опухоли. При таком лечении возможно уменьшение узлов на треть и даже наполовину, однако побочные эффекты заставляют не только ограничить лечение полугодием, но и в некоторых случаях отказаться от него вовсе. Наиболее неблагоприятными последствиями применения препаратов этой группы считаются приливы, чувство жара, колебания давления, нарушение сна и эмоциональные расстройства.

В последнее время в качестве консервативного лечения стали применяться антагонисты прогестерона, которые способствуют уменьшению размеров узлов, но при этом не вызывают тяжелых явлений климакса, что дает им преимущество по сравнению с предыдущей группой лекарств. Чаще всего их назначают в качестве подготовительного этапа перед операцией, но изучается и возможность длительного самостоятельного применения.

Качественно новые подходы к лечению миомы матки заключаются в возможности применения препаратов, тормозящих активность различных факторов роста новообразования, а также ангиогенез (развитие сосудов опухоли). Уже доказано положительное влияние интерферона при миоме матки. Многие лекарства проходят стадию клинических испытаний, а поиск средств, которые позволили бы полностью отказаться от операции, продолжается.

Гормональная терапия пока еще не может быть единственным методом лечения, особенно у молодых женщин, когда отмена препаратов приводит к возобновлению роста узлов уже через 2-3 месяца, и размеры матки приходят в исходное состояние. Гормонотерапия, как правило, назначается перед планируемым оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли, а в течение одного-двух месяцев после лечения должна быть произведена операция.

Таким образом, в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная схема лечения в зависимости от характера опухолевого роста, возраста женщины и наличия противопоказаний к конкретным препаратам. Стоит напомнить, что самостоятельно лечить миому таким способом без консультации и контроля со стороны гинеколога недопустимо и даже опасно.

Хирургическое лечение миомы

Еще недавно хирургическое лечение миомы подразумевало удаление всего органа. Операция позволяет сразу избавиться от опухоли, однако риск осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий остается высоким и по сей день. Необходимость проведения общего наркоза, манипуляции внутри брюшной полости, возможность кровотечений и спаечного процесса, высокий риск при вынашивании беременности в последующем заставляют врачей искать новые, более щадящие методики лечения опухоли. Так, при возможности женщине стараются провести эмболизацию маточных артерий, ФУЗ-МРТ-абляцию, избирательное удаление узлов при сохранении матки.

Если возможности консервативного лечения и малоинвазивных методик исчерпаны, наблюдается прогрессирование заболевания, имеется высокий риск злокачественной трансформации и возраст женщины уже немолодой, то прибегают к удалению всей пораженной матки с шейкой или без.

Неинвазивные методы лечения

Среди неинвазивных методик удаления миомы выделяют эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и ультразвуковую абляцию (ФУЗ-МРТ-абляцию), которые, хоть их и относят к хирургическому лечению, все же не являются операцией в общепринятом понимании этого термина.

ФУЗ-МРТ-абляция подразумевает воздействие на миоматозный узел фокусированного ультразвукового луча, который приводит к нагреванию тканей опухоли и их необратимой гибели. Кроме того, при таком воздействии нарушается кровоток в опухоли и рецидива не происходит. Процедура проводится под контролем МРТ, что дает шанс прицельно воздействовать на неоплазию, не повреждая при этом окружающие ткани. Селективный некроз опухоли приводит к уменьшению ее размеров, тем самым женщина избавляется от болевого синдрома, обильных маточных кровотечений, сдавления узлами соседних органов.

Несомненными преимуществами метода являются:

• Длительность процедуры всего 3-4 часа;
• Прицельное действие на опухоль;
• Возможность амбулаторного проведения абляции без общего наркоза;
• Сохранение матки и отсутствие кровопотери, как в случае хирургической операции;
• Восстановление трудоспособности уже на следующий день.

Показаниями к ФУЗ-МРТ-абляции являются наличие болевого синдрома, маточных кровотечений, размеры узла от 2 до 15 см, признаки сдавления соседних органов и тканей. Как правило, процедуру проводят сразу, если диаметр опухоли не превышает 9 см, если же опухоль больше, то целесообразнее назначить гормонотерапию в течение нескольких месяцев для уменьшения размеров опухоли.

Метод весьма хорош, но и он имеет противопоказания, которые связаны также с необходимостью проведения МРТ: клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), выраженные степени ожирения, наличие кардиостимуляторов и имплантов из металлических материалов. Кроме того, определенные сложности могут возникнуть при рубцах брюшной стенки, спаечном процессе. Нельзя проводить ФУЗ-абляцию и при воспалительных процессах в малом тазу, патологии яичников, бесплодии и нереализованной детородной функции, выраженной деформации матки, наличии субсерозных узлов на ножке. Среди наиболее частых осложнений процедуры – местные ожоги первой степени и небольшая воспалительная реакция.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – довольно перспективный метод лечения, который во многих случаях позволяет обойтись без операции. При высоком операционном риске ЭМА является альтернативой обычному хирургическому лечению.

Сущность ЭМА состоит в прекращении кровотока по сосудам, питающим миоматозные узлы. Через прокол в бедренной артерии вводится специальный проводник, по которому в ветви маточной артерии будет поступать эмболизирующее вещество (поливинилалкоголь). При этом питание узлов прекращается, а в здоровом миометрии восстанавливается за счет коллатералей (обходных путей).

Преимущества метода – избирательное действие на миому, отсутствие кровотечений и других послеоперационных осложнений, сохранение матки и детородной функции. Процедура также не требует общего наркоза и длительного нахождения в стационаре. ЭМА может быть проведена во всех случаях, а исключение составляют наличие субсерозных миом на ножке, воспалительного процесса в малом тазу, опухолевой патологии яичников и шейки матки, бесплодия при отсутствии детей, почечной недостаточности и аллергии на контрастные вещества. При сопутствующей патологии, затрудняющей проведение операции (диабет, гипертония, ожирение), ЭМА предпочтительна.

Среди осложнений метода можно назвать так называемый постэмболизационный синдром, связанный с повреждением ткани опухоли, когда возможно повышение температуры тела, появление тошноты и рвоты, боли в животе, в крови – лейкоцитоза. Описанные симптомы проходят в течение двух суток после ЭМА при условии симптоматической терапии.

Хирургия миомы матки

Когда возможности щадящих методов исчерпаны или невозможны в силу множественности узлов, их больших размеров, риска злокачественного процесса, врач вынужден прибегать к радикальным способам удаления опухоли. Оперативное лечение по-прежнему остается основным, и ему подвергаются до 80% женщин, больных миомой.

Показаниями к хирургическому лечению миомы матки служат:

1. Узлы большого размера;
2. Множественный характер роста;
3. Быстрый рост узлов;
4. Локализация миомы в области шейки матки;
5. Продолжающийся рост опухоли в менопаузе;
6. Нарушение функции рядом расположенных органов и сильные маточные кровотечения;
7. Некроз узла.

В каждом случае учитывается также возраст женщины, наличие сопутствующей патологии, характер роста и расположение опухоли. Радикальная операция подразумевает удаление всей матки. Если у пациентки имеются фоновые патологические изменения со стороны шейки матки (дисплазия эпителия, лейкоплакия и т. д.), то матка удаляется вместе с шейкой, хотя, конечно, врачи стараются ее сохранить.

Щадящим методом хирургического лечения миомы считают миомэктомию – избирательное удаление узлов с сохранением матки. Такой органосохраняющий подход весьма оправдан у молодых женщин до 40 лет, желающих сохранить матку и менструальную функцию, а также при желании пациентки забеременеть в будущем. Размеры узлов для такой операции колеблются в пределах от 20 до 50 мм, тогда удалять их наиболее оптимально.

Доступ при проведении операции может быть лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим. При лапаротомическом доступе делается разрез передней брюшной стенки, через который врач может осмотреть пораженный орган, удалить узлы или всю матку и качественно ушить сосуды и ложе опухоли. Лапаротомию предпочитают в случае миомэктомии, если женщина планирует беременность, поскольку от качества наложенных швов может зависеть ее течение исход. Для предупреждения разрыва матки в области рубцов, оставшихся после миомэктомии, родоразрешение производят путем кесарева сечения.

Лапароскопический доступ позволяет избежать больших разрезов и послеоперационных рубцов, а также имеет хороший косметический эффект. Таким доступом можно удалить не только отдельные узлы, но и весь орган (гистерэктомия), но для этого потребуется соответствующее оборудование и высокий профессионализм хирурга.

Гистероскопический доступ оправдан при небольших подслизистых узлах, когда для их удаления достаточно проникнуть в полость матки. Такие операции проводят молодым женщинам, которым важно сохранить детородную функцию.

Решать вопрос радикальности лечения миомы должен опытный и высококвалифицированный хирург, который настроен по возможности сохранить женщине матку, и только при неэффективности более щадящих методов, множественных крупных узлах или риске злокачественности опухолевого процесса предпочтение будет отдано полному удалению органа. Вариант лечения, который предложит хирург, зависит не только от его профессионализма, но и от технических возможностей лечебного учреждения, наличия эндоскопической аппаратуры и т. д. Многие женщины готовы проехать не одну сотню километров для того, чтобы оно было наиболее комфортным и наименее травматичным.

Наряду с описанными способами лечения, важное значение имеет образ жизни женщины, которой следует избегать стрессов и интенсивных физических нагрузок, избавиться от вредных привычек при их наличии, принимать витаминные комплексы и препараты железа в случае развития анемии. Лечение народными средствами, которыми нередко увлекаются пациентки вместо похода к врачу, недопустимо. Опухоль не рассосется, а вот риск других осложнений весьма высок. Так, спринцевания с различными настоями могут привести к повреждению слизистой оболочки половых путей и развитию воспаления, а прием лекарственных трав внутрь приведет лишь к потере времени.

В целом, приоритетом в лечении миомы матки в последние годы становится применение малоинвазивных и безоперационных методов, позволяющих сохранить матку и детородную функцию. Возможно, исследования в области генетики помогут найти не только новые действенные способы лечения, но и разработать профилактические мероприятия, которые исключат саму необходимость лечения.

Учитывая увеличение частоты опухолевой патологии матки, особое значение придается профилактическим мероприятиям. Каждая женщина не просто должна, а обязана посещать гинеколога как минимум раз в год, если она ответственно относится к своему здоровью. Рекомендовано также проходить УЗИ органов малого таза, обследоваться на половые инфекции и своевременно их лечить. Следует избегать внутриматочных манипуляций, таких как аборты и частые выскабливания, а если женщина считает нужным отложить на некоторое время наступление беременности, то стоит подумать о приеме контрацептивных препаратов, ведь они не только помогут избежать аборта, но и будут способствовать нормализации гормонального фона. Здоровый образ жизни и забота о своем здоровье могут помочь женщине сохранить репродуктивную функцию, родить здоровых детей и избежать появления опухоли.

Видео: миома матки, хирургическое лечение

Видео: миома матки – причины, симптомы, лечение

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.