Брахитерапия: суть, области применения, как проводится, результаты

Брахитерапия – это современный и очень эффективный метод лучевой терапии, активно применяемый в онкологии при опухолевых заболеваниях шейки матки, простаты, прямой кишки, пищевода и других органов.

Лучевая терапия используется онкологами давно и при самых разных опухолях. Ее относят к числу основных методов борьбы со злокачественными новообразованиями, однако осложнения и возможные побочные эффекты ограничивают широкое применение облучения, особенно, у пациентов детского или пожилого возраста, когда риск нежелательных побочных реакций наиболее высок.

Поиск более безопасных способов лечения, нежели дистанционная радиотерапия, привел к разработке методик местного радиоактивного облучения, минимизирующих действие радиации на окружающие ткани и позволяющих применять ее в более высоких дозах. К таким методам относят брахитерапию, которая быстро приобрела широкое распространение в странах Европы, США, России благодаря эффективности и относительной безопасности.

Преимущества и виды брахитерапии

Попытки проводить облучение непосредственно в зоне роста опухоли предпринимались еще столетие назад, когда американские врачи предложили вводить капсулу с радиоактивным радием в ткань предстательной железы. Позднее источник радиоактивного излучения доставлялся в опухоль с помощью троакаров. Существенным недостатком предложенных процедур было лечение «вслепую», так как не было способов проследить путь и конечную точку нахождения излучателя.

По мере развития медицинской техники, внедрения в практику врачей ультразвуковых методов и компьютерной томографии вопрос точной имплантации радиоактивного агента был решен. Под контролем ультразвука удалось достичь равномерного распределения радионуклида в ткани, а метод лег в основу современной брахитерапии.

Со второй половины прошлого столетия начала распространяться полостная брахитерапия. Эффект был довольно хорошим, но обратной стороной становилось облучение самих врачей. Для преодоления этого фактора ученые-физики совместно с радиологами разработали аппараты для автоматизированного введения радиоактивных веществ в ткани, а также специальные емкости для их хранения, исключающие действие радиации на персонал отделений лучевой терапии.

Сегодня брахитерапия – широко применяемый и очень эффективный способ борьбы с раком, особенно интенсивно используемый при опухолях предстательной железы. Еще недавно отдельные формы заболевания требовали только радикальных мер, невозможных у части пациентов, но на смену им пришло местное облучение.

Брахитерапия имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным дистанционным облучением, когда аппарат находится снаружи от тканей пациента. К ним относят:

• Возможность применения более высоких доз радиации без ущерба для всего организма;
• Местное действие облучения только в зоне неопластического роста при минимальном контакте с другими тканями;
• Возможность однократного введения радиоизлучателя;
• Меньшее по сравнению с дистанционным облучением количество побочных явлений;
• Длительный безрецидивный период;
• Короткая реабилитация;
• Возможность повторной брахитерапии в случае рецидива.

Виды

В зависимости от методики проведения процедуры, брахитерапия бывает:

1. Внутриполостной, внутрипросветной;
2. Интерстициальной;
3. Внутрисосудистой;
4. Аппликационной.

Внутриполостная брахитерапия применима для новообразований тех органов, которые имеют полость или просвет – бронх, желудок, матка и другие. Для процедуры облучения в полость помещают специальные аппликаторы, на которых фиксируется радиоактивный излучатель.

Внутритканевая (интерстициальная) брахитерапия показана для уничтожения опухолей органов, которые не имеют полости, а представлены преимущественно паренхимой. В опухолевое поле вводится радиоактивный элемент в виде игл или зерен.

Внутрисосудистая брахитерапия применяется реже внутритканевой, поскольку далеко не каждая клиника может позволить себе такое сложное и дорогостоящее оборудование и подготовку высококвалифицированных специалистов. Кроме того, недостатком можно считать вероятность облучения персонала, что требует использования высокоэффективных средств защиты.  Внутрисосудистое облучение нашло применение не столько в онкологии, сколько в области сосудистой хирургии, так как дает хороший результат при лечении повторных стенозов коронарных артерий. Такое лечение с успехом и широко применяется во всем мире.

Не секрет, что многие онкологические вмешательства приводят к стойкой инвалидности, утрате части или даже целого органа. Пример – офтальмология, где опухоль может обернуться пациенту потерей всего глаза, что существенно скажется на качестве жизни в дальнейшем. В этом случае брахитерапию можно считать органосохраняющим способом лечения, который не только позволит удалить опухоль, но и сохранить высокий уровень адаптации в последующем.

Излучающий радионуклид может быть помещен в ткань опухоли вручную либо автоматизированной системой. При автоматической установке излучателя нет необходимости контактировать с ним персоналу клиники, это делает аппарат, который доставляет из специальной емкости радионуклид в ткани и затем, после периода облучения, сам же его удаляет. Для автоматизированной брахитерапии используются современные системы Микроселектрон, Гаммамед, Агат (отечественного производства), которыми оснащены крупные онкологические центры России и стран ближнего Зарубежья.

В зависимости от времени, которое проведет радионуклид в тканях больного, различают:

• Временную брахитерапию;
• Постоянную.

При временном облучении радионуклид имплантируется в ткань новообразования на определенное время, после чего удаляется. Постоянная брахитерапия состоит в однократном помещении в ткани радиоактивных зерен или капсул, которые остаются там навсегда. Выбор способа зависит от используемого излучающего агента. Если излучатель прекращает действовать к концу планируемого периода облучения, отдав необходимое количество энергии тканям, то нет необходимости в повторных манипуляциях на органе при его удалении, а оставление его вполне безопасно для жизни и здоровья пациента.

Видео: брахитерапия, как ее делают?

Условия проведения брахитерапии и подготовка больного

Брахитерапия требует участия целой команды специалистов – врачей-онкологов, хирургов, радиологов, физиков, дозиметристов, которые совместными усилиями определяют точное место установки радиоэлемента, продолжительность лечения, суммарную дозу. Физики управляют сложнейшим оборудованием и помогают врачу действовать согласно разработанной схеме лечения.

В настоящее время для брахитерапии используют самые разные радиоактивные элементы – йод, иридий, цезий, палладий. При постоянной брахитерапии эти элементы вводятся в составе капсул или зерен, окруженных защитным металлическим слоем, препятствующим облучению соседних тканей. В случае временного облучения используются иглы или проводники, по которым емкость на какое-то время доставляется в опухолевую ткань, а затем по ним же удаляется. Помощь в уходе за этими приспособлениями оказывает медсестра радиологического отделения.

Вводить источник радиации в органы больного можно только после точного расчета дозы, места введения и пути, по которому элемент достигнет ткани. Для более точной имплантации применяется ультразвук, компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также автоматизированные системы доставки и расчета суммарной дозы.

Подготовка перед брахитерапией зависит от вида процедуры и особенностей заболевания. Всем пациентам показаны общеклинические обследования (анализы крови, мочи), ЭКГ, рентген органов грудной клетки, обязательны контрольные КТ, МРТ, УЗИ. Перед имплантацией излучателя могут вводиться седативные средства, анальгетики или даже осуществляться наркоз (в зависимости от места введения и требуемого объема вмешательства).

Области применения брахитерапии

Брахитерапия используется в гинекологической практике при раке матки, когда излучатель устанавливают внутрь органа. Таким образом достигается высокая доза воздействия местно, а лечение дает возможность сохранить матку, что очень важно для молодых пациенток. Другие области применения локального облучения – рак прямой кишки, пищевода, бронха.

Наиболее активно брахитерапия назначается в онкоурологии при лечении рака предстательной железы, который среди всех онкологических заболеваний у мужчин занимает первое место по частоте и второе – по смертности. Выявление патологии требует радикального вмешательства – простатэктомии, а достойной альтернативой ему стала брахитерапия, которая особенно оправдана при лечении мужчин молодого возраста.

Брахитерапия рака предстательной железы показана на начальных стадиях опухоли, когда нет метастазов и не произошло разрастания карциномы в окружающие ткани. Методики брахитерапии, практикуемые в разных клиниках, могут разниться, но все они соответствуют рекомендациям Американского общества брахитерапевтов.

Рекомендации этого общества включают показания к брахитерапии, описывают используемые радиоактивные элементы, способы выбора оптимальной дозы. Специалистами определены максимально допустимые лучевые нагрузки, выделены группы риска среди пациентов.

При брахитерапии простаты всем больным проводится дозиметрическое планирование с расчетом точной дозы облучения как до, так и во время имплантации радиоактивного излучателя. Обязательным считается контроль лечения спустя 4-6 недель после его окончания.

Для более точного определения размеров, расположения опухоли, места предполагаемой имплантации радиоактивных частиц используют КТ, МРТ, ультразвуковой контроль. Самыми точными и доступными считают трансректальное УЗИ и КТ. Если используется компьютерная томография, то сканирование должно быть проведено за несколько дней до планируемой процедуры. КТ может быть дополнена введением контрастного вещества.

После процедуры брахитерапии онколог ознакомит пациента с перечнем рекомендаций касательно образа жизни и возможных непредвиденных ситуаций, связанных в излучением, исходящим от больного.

При постоянной брахитерапии излучатель остается внутри предстательной железы пожизненно, поэтому неудивительно, что больной какое-то время может быть источником радиации. В целях соблюдения норм радиационной безопасности физик клиники перед выпиской делает контрольные замеры радиации и фиксирует их в выписке.

Интенсивность излучения в радиусе 1 метра вокруг пациента не должна быть более 10 мкЗв/час, эта цифра считается безопасной для окружающих, близких родственников, членов семьи. Радиоактивное излучение регистрируется не более полугода с момента имплантации излучающего элемента (обычно это йод, период полураспада которого составляет 60 дней).

Определенные сложности, связанные с радиоактивными капсулами, могут возникнуть в аэропортах, вокзалах, некоторых учреждениях, где предусмотрен контроль дозиметром или металлоискателем. И то, и другое устройство объявит сигналом о наличии металлических и радиоактивных объектов в теле, а человек может быть необоснованно задержан. Чтобы избежать подобных инцидентов, в клинике выдается выписка, возможно – на английском языке, для поездки за границу.

Рекомендации для первых двух недель после брахитерапии:

1. Ограничение поднимаемых тяжестей – не больше 5 кг;
2. сокращение времени непрерывного сидения – не более полутора-двух часов (это особенно касается лиц с «сидячей» работой);
3. ограничение физических нагрузок;
4. Своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, так как их переполнение может вызвать смещение или даже выход наружу радиопрепарата;
5. Соблюдение диеты с ограничением жирных, жареных продуктов, пива (как напитка, усиливающего мочевыделение).

Мужчинам, перенесшим имплантацию радиоактивных частиц, запрещают на протяжении первых 2 месяцев после операции сажать на колени детей, а также находиться в близком длительном контакте с беременными женщинами. Это связано с более высоким риском от излучения для здоровья малышей и будущих мам, поэтому подобные контакты лучше если не исключить, то максимально ограничить.

Первые два года после брахитерапии стоит быть осторожными при назначении другого лечения по поводу заболеваний других органов. Особенно это касается возможности физиотерапии, которая противопоказана многим пациентам.

Если больной раком простаты до брахитерапии перенес трансуретральную резекцию или другие виды операций, то есть вероятность выхода радиоактивной капсулы наружу. Действия в такой ситуации обычно оговариваются лечащим врачом или физиком. Так как капсула продолжает излучать радиацию, то не стоит ее брать в руки, лучше это сделать с помощью пинцета или любого подручного средства. Далее источник излучения нужно поместить в какую-нибудь емкость, подальше от детей, и отнести для обезвреживания в клинику.

По прошествии полутора-двух месяцев с момента операции возможно возвращение к обычному образу жизни, постепенное расширение запретов, непременным условием для чего считают спадение отека простаты и возврат к нормальным размерам (на КТ, МРТ, УЗИ). Также можно начинать физические упражнения, ходить в бассейн, планировать трудовую деятельность.

По отзывам пациентов, как сама процедура имплантации радиочастиц, так и последующая реабилитация проходят безболезненно и вполне благополучно. Особенно отмечают короткий реабилитационный период и возможность возвращения домой даже на следующий день. При соблюдении всех рекомендаций риск осложнений практически нулевой.

Среди осложнений брахитерапии рака простаты возможны дизурические расстройства (в 1% случаев), острая задержка мочи (до 5%) и болевой синдром, воспалительные процессы мочевого пузыря и уретры, для ликвидации которых прибегают к катетеризации мочевого пузыря, назначению обезболивающих препаратов, антибиотиков. Эти ранние осложнения обычно проходят в течение первых 2-3 месяцев после лечения.

Последствя брахитерапии – стриктуры мочеиспускательного канала, которые могут появиться в течение первых 5 лет после лечения и обнаруживаются у каждого десятого больного. Импотенция возможна, но ее связывают скорее не с брахитерапией, а с самим раком и предшествующими лечению нарушениями сексуальной функции.

Брахитерапия – процедура сложная, требующая дорогостоящего оборудования и команды высококвалифицированных специалистов, поэтому дешевой быть не может. Цена определяется методом операции, оборудованием и уровнем клиники. За рубежом она достигает 10-15 тысяч евро, в Москве колеблется в пределах 300-500 тысяч рублей, но не ниже 100 тысяч рублей с учетом себестоимости.

Гражданам России лечение может быть проведено бесплатно, в частности, в Обнинском Центре брахитерапии, за счет федеральных бюджетных средств. Конечно, есть определенная очередь, а чтобы попасть на лечение нужно предоставить результаты обследований (КТ, МРТ, анализ на ПСА и др.), а также страховой полис или страховое свидетельство из Пенсионного фонда.

Видео: брахитерапия рака предстательной железы

Видео: лекция по брахитерапии рака предстательной железы к.м.н А.В.Петровский

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.