Карциноид: понятие, как возникает, виды, клиника, диагностика, лечение

Карциноид представляет собой редкую форму новообразований человека, особенностью которых является нейроэндокринное происхождение, закладка в период внутриутробного развития и специфическая клиническая картина, свойственная карциноидам вне зависимости от их локализации.

Карциноидные опухоли растут довольно медленно, многие годы никак не проявляя себя. Прогноз при них чаще всего благоприятный даже тогда, когда в регионарных лимфоузлах уже появились первые метастазы. Залог благополучного исхода патологии — своевременное и адекватное хирургическое лечение.

Карциноид впервые был описан более века назад, будучи обнаруженным в тонком кишечнике у умершего пациента. Термин «карциноид» появился в начале прошлого столетия, им описывали схожие новообразования, которые напоминали железистый рак (аденокарциному), однако росли значительно медленнее.

Карциноид может быть обнаружен в самых разных органах и тканях, но излюбленной его локализацией считаются различные отделы пищеварительной системы, легкие и бронхи. Среди пациентов преобладают люди зрелого и пожилого возраста. Международная классификация опухолей, разработанная ВОЗ и основанная на особенностях их гистологического строения, относит карциноид к нейроэндокринным новообразованиям, или АПУДомам, указывая на некоторые биохимические особенности опухоли (секрецию биологически активных веществ).

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости карциноида в мире составляет до 6 случаев на сто тысяч человек. Учитывая, что нередко опухоль не дает никакой симптоматики и остается не диагностированной многие годы, часть карциноидов не попадает в поле зрения специалистов и в общую статистику.

Среди всех форм нейроэндокринных новообразований наиболее часто встречается карциноид червеобразного отростка, затем в порядке убывания — других отделов кишечника, легких и бронхов, желудка. В последнее время замечено увеличение числа случаев легочного и желудочного карциноида на фоне снижения распространения неоплазии аппендикса.

Происхождение и биохимические особенности карциноида

Карциноид происходит из элементов диффузной нейроэндокринной системы, которые разбросаны по всему организму. Во время внутриутробного развития источником опухоли является так называемый нервный гребешок, откуда зачатки будущего карциноида мигрируют в кишечник, легкие и другие органы.

Клетки карциноида обладают специфическими мембранными белковыми молекулами, которые указывают на нейроэндокринное происхождение неоплазии (хромогранин, нейронспецифическая энолаза и др.). Эти тканевые молекулярные особенности используются для дифференциальной диагностики карциноида в сложных случаях либо для подтверждения диагноза.

С помощью электронного микроскопа в клетках карциноидных опухолей были обнаружены секреторные гранулы, заполненные биологически активными веществами, гормонами, самый частый и значимый из которых — серотонин. Помимо серотонина, карциноид может выделять гистамин, простагландины, адренокортикотропный гормон и другие.

В связи с описанными биохимическими особенностями карциноида, ему свойственна специфическая клиническая картина, которая стереотипна независимо от того, где именно возникла неоплазия. Выброс серотонина и других активных метаболитов вызывают так называемый карциноидный синдром с характерной потливостью, диареей, астматическими приступами.

Разновидности карциноидных опухолей

Гистогенетическая классификация карциноида основана на его происхождении из того или иного отдела первичной кишки в ходе эмбрионального развития. Выделяют:

• проксимальный тип;
• дистально-кишечный;
• медио-кишечный вариант.

К проксимальному типу карциноидных опухолей относят АПУДомы бронхолегочной системы, желудка и поджелудочной железы. Их особенность заключается в слабой или полностью отсутствующей секреции биологически активных молекул, в связи с чем характерная клиника карциноидного синдрома также отсутствует.

К медио-кишечным карциноидам относятся неоплазии тонкого кишечника и начальных отделов толстого, в том числе — червеобразного отростка.

Дистально-кишечные карциноиды растут в сигмовидной и прямой кишке.

По течению и тонкостям клеточной морфологии выделяют типичный карциноид, атипичный и анапластический. К типичным формам относят подтипы:

1. инсулярный;
2. трабекулярный;
3. аденоматозный;
4. недифференцированный;
5. смешанный.

Типичный карциноид представляет собой новообразование высокой степени дифференцировки, состоящее из клеток с крупным ядром и пузырьками, содержащими биологически активные вещества. Атипия, указывающая на злокачественность опухоли, в типичном карциноиде минимальна, поэтому прогноз при нем вполне благоприятен.

Когда отклонение от нормы в строении клеток карциноида — атипия — становится более выраженной, появляются участки некроза, клетки неоплазии активно делятся, говорят об атипичном карциноиде. В случае высокой степени злокачественности (тяжелая атипия, интенсивное деление клеток) карциноид отнесут к анапластическому типу, который в последние годы именуют нейроэндокринным раком низкой степени дифференцировки.

Карциноид бронхолегочной локализации

На долю карциноида легкого приходится около 2% всех случаев первичных легочных опухолей. Предполагают, что источником его являются специфические клетки Кульчицкого, которые рассеяны в слизистой оболочке бронхов. Поскольку объективных доказательств такого происхождения бронхолегочного карциноида пока нет, высказываются предположения, что карциноид может произрастать и из стволовых клеток выстилки бронхов.

Среди нейроэндокринных новообразований бронхолегочной локализации выделяют:

• типичный карциноид — очаговые опухолевые узлы растут очень медленно, характеризуются высокой степенью дифференцировки и доброкачественным течением, часто выделяют адренокортикотропный гормон;
• атипичный карциноид (дифференцированный нейроэндокринный рак) — опухоль прорастает стенку бронха, местами некротизируется, клетки ее приобретают заметную атипию, ядра их становятся крупными и темно окрашенными, характерны патологические митозы, течение агрессивное с метастазированием;
• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома — состоит из больших полиморфных клеток;
• мелкоклеточный рак — характеризуется крайней степенью злокачественности и плохим прогнозом.

Среди пациентов с карциноидом легкого преобладают женщины, средний возраст заболевших – 40-55 лет. Причинно-следственная связь между легочным карциноидом и курением не доказана. Более половины всех выявляемых карциноидов легкого растут в области корня легкого, в крупных бронхах (главном, долевом, начальных отделах сегментарных).

Симптоматика карциноида легкого включает признаки поражения дыхательной системы и нейроэндокринный синдром. К первой группе симптомов относят:

1. рецидивирующую пневмонию;
2. наличие сухого кашля;
3. боли в груди;
4. кровохарканье.

Нейроэндокринный синдром связан с выработкой опухолевыми клетками гормонов и биологически активных веществ. Он проявляется повышением веса, колебаниями давления, появлением оволосения там, где его быть не должно, наличием темно-красный растяжек на коже, диареей, потливостью и другими симптомами.

Метастазирование типичного легочного карциноида происходит редко и поздно. Вторичные опухолевые узлы могут быть обнаружены в средостенных лимфоузлах, печени, костях. Появление метастазов на фоне развернутой клиники карциноидного синдрома говорит о плохом прогнозе, тем не менее, более 90% пациентов проживают не менее 5 лет после лечения.

Атипичные опухоли чаще диагностируются у людей после 60 лет. Они представляют собой крупные узлы, расположенные обычно на периферии легкого. Атипичные карциноиды агрессивны, довольно рано дают метастазы в лимфоузлы средостения и характеризуются неблагоприятным прогнозом — 5 и более лет после установления диагноза и лечения проживает лишь половина больных.

Примерно треть карциноидов легкого протекает бессимптомно, но иногда признаки опухоли могут появляться за много лет до момента, когда она будет обнаружена. Самыми характерными признаками карциноида легкого считают бронхиальную обструкцию с сухим кашлем, воспалительные процессы в легком, спадение части легкого или доли при закупорке бронха неоплазией. Карциноидный синдром в виде приливов, диареи, болей в животе и т. д. встречается крайне редко.

Карциноид желудка и кишечника

Карциноид толстого кишечника более чем в половине случаев локализуется в прямой кишке. Среди пациентов несколько преобладают мужчины, средний возраст больных составляет 55-60 лет. Обычно карциноид кишечника и желудка не дает никакой симптоматики. Опухоль может быть обнаружена случайно у лиц с другой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, атрофический гастрит).

Внешне во время эндоскопического исследования слизистой оболочки можно обнаружить одиночный вырост в виде полипа, диаметр которого обычно не превышает 1 см. Опухоль склонна изъязвляться. При микроскопии карциноид представляет собой скопления клеток в виде тяжей, гнезд, трубочек.

Гистологически карциноид кишечника может быть представлен новообразованиями разной степени дифференцировки, от высокой до малой степени злокачественности.

Прогноз при карциноиде прямой кишки благоприятен, если диаметр неоплазии не более сантиметра, в противном случае нарастает степень злокачественности, опухоль внедряется в мышечную пластинку слизистой.

Карциноид желудка — это довольно редкое новообразование, которое имеет нейроэндокринное происхождение и очень медленно растет. Выделяют три разновидности карциноидных опухолей желудка:

• тип 1 — самый частый, растет в виде множественных узелков в теле желудка, часто на фоне атрофического гастрита, прогноз хороший;
• тип 2 — редкий, обычно локализован в теле желудка, часто сочетается с нейроэндокринными неоплазиями других локализаций, прогноз хуже, чем у типа 1, но в целом благоприятен;
• тип 3 — обычно в виде единичных узлов крупного размера, может расти и в теле, и в антральном отделе желудка, метастазирует более чем в половине случаев, прогноз неблагоприятный.

ВОЗ добавила еще и четвертый тип, к которому отнесли мелкоклеточные карциномы низкой степени дифференцировки, которые диагностируются чаще у людей мужского пола, длительное время протекают без симптомов и обнаруживаются тогда, когда достигают значительных размеров и уже метастазируют. Прогноз такого карциноида желудка неблагоприятный: более половины заболевших погибают из-за метастазирования на первом году после установки диагноза.

Абсолютное большинство случаев карциноида желудка бессимптомны, а если какие-то признаки и есть, то они неспецифичны и указывают, скорее, на наличие гастрита. Пациенты могут жаловаться на диспепсические нарушения, боли в эпигастрии, тошноту, тяжесть в животе.

Карциноидный синдром

Карциноидный синдром — редкость. Он проявляется при наличии метастазов карциноида в печень, откуда активные метаболиты попадают сразу в кровь.

Его симптомами являются:

1. «приливы» жара в лице и верхней половине тела;
2. слезотечение;
3. одышка, астматические приступы;
4. спастические боли в животе, понос;
5. фиброзирование эндокарда с формированием недостаточности трехстворчатого клапана и, как следствие, сердечной недостаточности.

Диагностика и лечение карциноидных опухолей

Диагностика карциноида включает в зависимости от локализации:

• рентгенографию, КТ органов грудной клетки;
• бронхоскопию;
• фиброгастродуоденоскопию;
• колоноскопию;
• УЗИ органов брюшной полости;
• радиоизотопное сканирование костей, печени для выявления метастазов;
• анализы крови и мочи для выявления активных метаболитов;
• биопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани.

Основной способ лечения карциноидных опухолей — хирургическое иссечение. Типичные карциноиды можно удалять в пределах здоровой ткани с сохранением паренхимы органа.

Операции, которые проводятся при карциноиде легкого:

• удаление доли легкого и части пораженного бронха с опухолью с формированием соединения между соседними бронхами для обеспечения вентиляции сохранной паренхимы органа;
• бронхотомия — удаление основания карциноида в пределах здоровой ткани.

Учитывая наличие спаек в плевральной полости, во время удаления опухоли хирург производит их рассечение с выделением сосудов. Кроме того, лимфатические узлы на стороне роста неоплазии тоже подлежат удалению.

С целью устранения симптомов спадения легочной ткани иногда применяется эндоскопическое удаление части опухоли, которое позволяет обеспечить доступ воздуха и расправление спавшейся паренхимы органа. Эндоскопическое вмешательство носит паллиативный характер, то есть не устраняет заболевание, а лишь облегчает его проявления.

Таким образом, хирургическое лечение карциноида легкого основано в трех главных принципах: тотальное иссечение новообразования, сохранение максимально возможного объема здоровой ткани легкого, удаление средостенных лимфатических узлов со стороны роста опухоли. При атипичном карциноиде тоже могут выполняться органосохраняющие операции, но часть хирургов не считают такой подход правильным из-за риска рецидива.

Карциноиды желудка типа 1 и 2 могут быть удалены путем эндоскопии, если их число не превышает пяти, а диаметр — не более 1 см. Возможно и наблюдение на протяжении 1-3 лет с эндоскопическим контролем каждые полгода-год. Если неоплазий более пяти, а их размер превышает сантиметр, проводят:

• удаление части желудка (резекция);
• иссечение органа целиком.

Карциноид малочувствителен к химиотерапии и облучению.

При признаках карциноидного синдрома назначается медикаментозная симптоматическая терапия:

• лоперамид при диарее;
• бронхолитики в случае астматических приступов;
• антагонисты серотонина при серотониновых кризах (ондансетрон, кетансерин);
• октреотид — аналог соматостатина, купирующий и диарею, и приступы бронхиальной обструкции, и приливы, и явления кушингоидного синдрома.

Прогноз при карциноиде бронхолегочной локализации зависит от типа новообразования: при типичном карциноиде он благоприятен даже в случае наличия единичных средостенных лимфогенных метастазов. При атипичной форме опухоли прогноз неблагоприятный. Особенно серьезен он при низкодифференцированном мелкоклеточном раке легкого, продолжительность жизни при котором обычно не превышает одного года.

Прогноз при карциноиде кишечника и желудка тоже определяется степенью дифференцировки опухоли: чем она выше, тем больше шансы на благоприятный исход.

Видео: ТВ-программа о карциноиде

Видео: о нейроэндокринных опухолях ЖКТ

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.