Мезотелиома: причины, формы, проявления, диагностика, как лечить

Мезотелиома представляет собой новообразование из клеток серозных оболочек, покрывающих полости тела и многие внутренние органы. Заболевание встречается довольно редко, обычно поражается плевра (до 75% случаев), реже – брюшина (до 20%) и еще реже – перикард. Среди пациентов преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет, хотя возможно развитие опухоли даже у маленьких детей.

Мезотелиома может быть доброкачественной, но в большинстве случаев опухоль злокачественна, довольно агрессивна и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Хотя заболевание считается редким, в последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с мезотелиомой, а к 2020 году ожидается значительное увеличение количества случаев опухоли. Среди европейских стран по этому заболеванию лидирует Великобритания, где еще десятилетие назад уровень смертности от мезотелиомы превысил таковой от рака шейки матки и меланомы.

Эффект некоторых канцерогенов, в частности, асбеста, отложен во времени и проявляется спустя 20-50 лет, поэтому прогнозируется значительное увеличение числа случаев опухоли  в тех странах, где в конце прошлого столетия шла активная добыча асбеста. Так, бывший СССР в 1984 году занимал первое место по производству асбеста, поэтому закономерно ожидать увеличения заболеваемости мезотелиомой к 2020-25 годам в России.

Мезотелиома на начальных стадиях развития может протекать бессимптомно, но ее неуклонное прогрессирование и распространение по серозным покровам приводят к тяжелым нарушениям функции внутренних органов. Бороться с этой опухолью чрезвычайно проблематично, и даже при применении всего спектра противоопухолевых мероприятий прогноз продолжает оставаться неутешительным: большая часть пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза.

Причины мезотелиомы

Вне зависимости от локализации опухоли, ведущим фактором, приводящим к мезотелиоме, считается асбест. Этот минерал способен проникать в серозные оболочки, накапливаться там и через несколько десятилетий проявлять свой канцерогенный эффект.

Среди других причин отмечают:

• Некоторые химические вещества (никель, жидкий парафин, медь и др.), выступающие как профессиональные вредные факторы.
• Генетическую предрасположенность (семейные случаи мезотелиомы).
• Лучевую терапию в связи с иными злокачественными опухолями.

Асбест является чрезвычайно опасным минералом, мелкие волокна которого могут попадать в дыхательные пути и с током лимфы переноситься в серозные покровы, обычно – плевру. Контакт с ним происходит при работе в рудниках, где его и добывают, при производстве стройматериалов, в стекольной промышленности. Также рискует и население, проживающее близ мест его добычи. Обычно встреча с канцерогеном происходит в молодом возрасте, а заболевание развивается значительно позже, поэтому часть пациентов может отрицать факт работы в таких вредных условиях.

Среди заболевших в 8 раз больше мужчин, нежели женщин. Вполне вероятно, что это связано с особенностями профессиональной деятельности, ведь мужчины чаще работают на вредном и тяжелом производстве. Контактируя с канцерогенами в молодом возрасте, они сталкиваются с мезотелиомой ближе к 50 годам. Более молодые пациенты и даже дети составляют меньшинство.

Виды и проявления мезотелиомы

Мезотелиома – это первичная опухоль, растущая из клеток серозной выстилки органов и полостей. На начальной стадии она выглядит в виде мелких очагов или узелков, которые постепенно увеличиваются или распространяются по всей поверхности мезотелия. В зависимости от особенностей роста выделяют узловую форму мезотелиомы и диффузную, когда новообразование окутывает пораженный орган наподобие панциря.

Разрастаясь между листками плевры, перикарда или брюшины, опухоль вызывает воспалительный процесс и продукцию большого количества жидкости (опухолевого экссудата), что встречается у большинства пациентов и обуславливает тяжелое течение заболевания. Выпот в серозной полости приводит к сдавлению органов и нарушению их функции, поэтому результатом нередко становятся дыхательная, сердечная недостаточность, кишечная непроходимость.

Гистологические особенности опухоли позволяют выделить несколько ее вариантов:

1. Эпителиоиодный, напоминающий аденокарциному и составляющий большинство случаев мезотелиомы.
2. Саркоматозный (подобный саркоме), характеризующийся наиболее агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
3. Смешанный, когда можно обнаружить участки опухоли, построенные и по типу аденокарциномы и наподобие саркомы.

Злокачественная мезотелиома быстро распространяется по поверхности серозной оболочки, врастает в окружающие органы и ткани, повреждая их, и метастазирует, главным образом, лимфогенным путем. Рост опухоли приводит к быстрому истощению и нарушению функции жизненно важных органов.

Мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры – самая частая разновидность заболевания, встречающаяся у пожилых мужчин, когда-то контактировавших с асбестом. Начав слой рост, опухоль несколько лет не дает какой-либо характерной симптоматики. По мере увеличения ее объема пациентов начинают беспокоить:

• Одышка;
• Боль в груди;
• Кашель;
• Лихорадка;
• Слабость;
• Снижение массы тела.

В некоторых случаях заболевание проявляется лишь лихорадкой либо скоплением экссудата в плевральной полости, что более характерно для диффузных форм роста опухоли.

Самым частым симптомов мезотелиомы считается одышка, затем – кашель. Эти симптомы многие пациенты склонны игнорировать, объясняя их возрастными изменениями, хроническими болезнями бронхо-легочной системы (особенно, у курильщиков), проблемами с сердцем. Присоединение болевого синдрома, подчас довольно интенсивного, необъяснимой лихорадки, заметная потеря веса настораживают и заставляют исключить факт роста злокачественного новообразования.

До 80% пациентов с мезотелиомой плевры страдают экссудативным плевритом, когда в грудной полости постоянно образуется значительное количество жидкости серозного-фибринозного или кровянистого характера. Такой плеврит не только дает выраженный болевой синдром, но и усугубляет одышку за счет компрессии легочной ткани, а при значительном объеме экссудата возможно смещение органов средостения, аритмии и сердечная недостаточность.

Опухоль довольно быстро распространяется по обоим листкам плевры, может проникать в перикард, диафрагму, брюшную полость, врастать в ребра и мышцы грудной стенки. Прорастая в область гортани, мезотелиома провоцирует нарушения голоса и возможности воспроизводить звуки, дисфагию (трудности с глотанием). Метастазы мезотелиомы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах, противоположном легком, сердечной сорочке.

Мезотелиома брюшины

Мезотелиома брюшины встречается в разы реже, нежели поражение плевры, но причина у них общая – контакт с асбестом. Симптомы опухоли на первых этапах малозаметны и не слишком беспокоят пациента, ведь дискомфорт в животе и даже боли испытывают многие, особенно, пожилые люди. Дальнейшее нарастание симптоматики в виде рвоты, диареи, тошноты, сильной потери веса и увеличения живота за счет скопления жидкости заставляет думать о наличии злокачественной опухоли.

Мезотелиома перикарда

Мезотелиому перикарда считают самой редкой локализацией опухоли. Распространяясь по поверхности серозной оболочки сердца, новообразование дает симптоматику при достижении довольно больших размеров. Признаки его сводятся к боли в груди и нарушениям функции сердечно-сосудистой системы – аритмии, сердечная недостаточность, склонность к гипотонии. Значительный объем опухоли способен сильно сдавить сердце, вызвав острую сердечную недостаточность и признаки тампонады перикарда.

Диагностика мезотелиомы

В целях диагностики мезотелиомы после осмотра и беседы с больным проводятся:

• Рентгенография грудной клетки, дающая возможность обнаружить поражение плевры, легких, перикарда, скопление выпота в этих полостях;
• КТ, МРТ грудной клетки, сердца;
• УЗИ плевральной, брюшной полости;
• Пункция.

Основным способом получения опухолевых клеток для цитологического исследования является пункция плевральной, брюшной полости, перикарда. Обилие экссудата в сочетании с вышеперечисленными симптомами обычно говорит в пользу неоплазии, а в извлеченном содержимом обнаруживаются злокачественные клетки.

Наиболее точный результат возможен при биопсии фрагментов новообразования в ходе лапароскопии (в случае внутрибрюшной локализации опухоли), торакоскопии при мезотелиоме перикарда или плевры. После гистологического исследования участков опухоли устанавливается вид мезотелиомы, что определяет и тактику, и прогноз заболевания.

Лечение мезотелиомы

Лечение мезотелиомы – очень трудная задача. Ввиду высокой злокачественности опухоли применение даже всех возможных методик противоопухолевой терапии позволяет лишь немного продлить жизнь пациента. Средняя продолжительность жизни больных мезотелиомой даже при активном лечении не превышает двух лет, поэтому мероприятия направлены в основном на облегчение симптомов заболевания и приостановку опухолевого роста. Многие вмешательства на органах грудной полости очень травматичны, а поскольку опухоль чаще обнаруживается у людей зрелого и пожилого возраста, то для проведения радикальных операций могут быть существенные противопоказания.

Для лечения мезотелиомы обычно применяют:

• Хирургический метод;
• Химиотерапию;
• Облучение;
• Фотодинамическую терапию;
• Иммунотерапию.

Лечение мезотелиомы плевры

Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено далеко не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается паллиативными целями. Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.

Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.

Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.

 

В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талька при диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.

Самым радикальным и наиболее травматичным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является экстраплевральная пневмонэктомия. Такая операция может быть проведена не более чем 10% пациентов ввиду высокого операционного риска и изначально тяжелого состояния больного. Экстраплевральная пневмонэктомия подразумевает удаление всего легкого с висцеральным листком плевры, париетальной плевры, перикарда и половины диафрагмы. Такое обширное вмешательство может быть проведено лишь пациентам с начальными стадиями опухоли и при удовлетворительном общем состоянии. При наличии патологии сердечно-сосудистой системы и другого легкого, пожилом возрасте риски превышают возможную пользу, поэтому отбор пациентов ведется очень тщательно.

Смертность после радикального хирургического лечения достигает 10%, а осложнения в виде фибрилляции предсердий, нарушений свертываемости крови наблюдаются у большей части больных. Несмотря на это, такие вмешательства все же проводятся, а повысить их эффективность удается сочетанием с химиотерапией и облучением.

Лучевая терапия направлена на устранение болевого синдрома и облегчение других симптомов опухоли, но продолжительность жизни она существенно не продлевает. Облучение требует высоких доз радиации и может проводиться как дистанционно, так и в виде местного введения радиоактивных частиц. Высокий риск лучевых осложнений, связанных с повреждением паренхимы легкого, и низкая чувствительность самой мезотелиомы к облучению не позволяют использовать метод в качестве основного, но при комбинировании с операцией и химиотерапии облучение дает хороший результат. Если больному удалили все легкое, то появляется возможность использования более высоких доз радиации с меньшим риском опасных осложнений. Когда операция уже невозможна, лучевая терапия приобретает паллиативный характер и позволяет уменьшить боль, одышку, трудности с глотанием.

Химиотерапия заключается в назначении противоопухолевых препаратов, которые могут быть введены и в вену, и непосредственно в плевральную полость. Мезотелиома не отличается чувствительностью к химиопрепаратам, но цисплатин в сочетании с другими средствами может несколько улучшить состояние пациента. Цисплатин, как наиболее эффективный препарат при мезотелиоме, входит в состав всех стандартных схем лечения.

Комбинированное лечение мезотелиомы включает проведение хирургического вмешательства (плевропневмонэктомия), после чего через 4-6 недель назначается химиотерапия, где обязательным компонентом будет цисплатин. После операции и химиотерапии проводят облучение пораженной части тела. Стоит помнить, что каждый из методов сопряжен с серьезными побочными эффектами, которые могут усиливаться при их сочетании. Так, тошнота, рвота, сильная слабость усугубляются при назначении химиопрепаратов и одновременном облучении. Этот факт всегда учитывается, а для облегчения состояния пациента проводится симптоматическая терапия.

Исследуется эффективность и других методов борьбы с опухолью. Возможно назначение интерферона и интерлейкина в дополнение к химиотерапии, а применение таргетных препаратов (авастин, иресса, талидомид) уже показывает неплохой эффект. Мезотелиома содержит большое количество сосудов, а значит, и уровень экспрессии сосудистого фактора роста довольно высок. Целенаправленное действие таргетной терапии на отдельные звенья патогенеза опухоли позволяет снизить интенсивность ее роста и улучшить результаты комбинированного лечения.

Мезотелиома перикарда и брюшины

При лечения мезотелиомы брюшины и перикарда подходы принципиально не отличаются от таковых в случае поражения плевры. При накоплении избытка жидкости в этих полостях возможна пункция. Извлечение выпота из полости сердечной сорочки позволяет улучшить функцию сердца, которое сдавливается экссудатом.

Если опухоль небольшая и состояние больных удовлетворительно, то можно попытаться удалить опухоль вместе с пораженными тканями. Мезотелиома брюшины обычно сопровождается распространенным характером опухолевого роста, поэтому иссечь новообразование вместе с участком брюшной стенки можно лишь на начальных этапах заболевания, но эффект от вмешательства далеко не всегда хорош. Мезотелиома перикарда и вовсе не может быть удалена вместе с пораженным сердцем по известным причинам.

Новообразование быстро распространяется по поверхности серозных оболочек, поэтому даже в случае радикальной операции существует высокий риск сохранения опухолевых клеток в других участках брюшины или перикарда, из-за чего рецидив и прогрессирование болезни становятся неизбежными. Химиотерапия и облучение возможны, как и в случае мезотелиомы плевры, в составе комбинированной терапии.

Прогноз

Прогноз при мезотелиоме любой локализации неблагоприятный. Опухолевые клетки быстро расселяются по серозному покрову, поэтому частота рецидивов высока. Тяжелое общее состояние пациентов, пожилой возраст, значительный объем распространения опухоли не позволяют проводить радикальные операции многим пациентам, в связи с чем хирургическое лечение часто носит лишь паллиативный характер.

Без лечения при мезотелиоме продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев. Комбинированная терапия позволяет продлить ее максимум до двух лет.

В связи с этим обстоятельством при оценке эффективности лечения используют не показатель 5-летней выживаемости, а так называемую медиану, которая в среднем равняется 13-15 месяцам. До 5 лет после лечения могут прожить единицы. Исследования по поиску наиболее рациональных и эффективных способов хирургического лечения и его сочетания с другими методами продолжаются.

Видео: лекция о мезотелиоме плевры

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.