Лейкозы: виды (острые и хронические), признаки, диагностика, лечение

В лечении опухолевых заболеваний кроветворной ткани – гемобластозов, включающих лейкозы и гематосаркомы, достигнуты значительные успехи. Некоторые формы этой патологии не только стали протекать с длительной ремиссией, но и излечиваться вообще. Словом, лейкоз стал почти управляем. Почти, потому что болезнь, преимущественно поражая детский возраст, по-прежнему держит первенство среди патологических состояний, приводящих к гибели маленьких пациентов.

Опухолевые заболевания кроветворной ткани до сих пор многие по старинке именуют белокровием или раком крови, у медиков для  этого состояния есть другие названия – «лейкоз или лейкемия». Однако название «лейкемия» тоже ушло в прошлое, этот термин в свое время выражал важный, но, как впоследствии выяснилось, необязательный признак: выход в кровяное русло большого количества неопластических лейкоцитов. Между тем, при лейкозах белых клеток крови не всегда много, к тому же, к данной группе относятся и другие опухоли, состоящие, например, из эритрокариоцитов, поэтому злокачественное заболевание, при котором главный кроветворный орган – костный мозг, заселяется клетками опухоли, мы будем называть  лейкозом, как и принято в медицинских кругах. Понятия «лейкоз крови» или «рак крови» в корне неправильны, а посему не могут присутствовать в лексиконе людей, мало-мальски знакомых с медициной.

Что случилось?..

Лейкоз – это злокачественная опухоль кроветворной ткани, увидеть ее можно только под микроскопом и нельзя, подобно другим новообразованиям, потрогать руками, пока она не начала метастазировать. Явные признаки лейкоза в случае хронического варианта долго отсутствуют, опухоль  находится в костном мозге, а потом уже в крови, которая у больных такая же красная, как и у здоровых людей.

Формируется неопластический процесс оттого, что где-то в костном мозге, на каком-то этапе, под воздействием каких-то факторов при рождении новых клеток произошел сбой, но прежде чем болезнь заявит о себе, она пройдет две стадии лейкоза: доброкачественную (моноклональную) и злокачественную (поликлональную). Развитие патологического процесса в системе кроветворения обычно идет по следующей схеме:

1. Родоначальница всех элементов крови – стволовая клетка, подвергается мутации, после чего она, потеряв способность воспроизводить нормальное потомство, дает жизнь особой группе себе подобных – лейкозному клону, несущему признаки уже измененной клетки. Сама клетка при этом приобретает новые морфологические и цитохимические свойства, в ней происходят хромосомные изменения, что отражается на характеристиках ядра, цитоплазмы, других клеточных элементов. Соответственно, меняется форма и размер клетки. В этом моноклональном периоде заболевания, который называют доброкачественным, симптомы лейкоза могут довольно долго не проявляться (хронический миелолейкоз), тогда как поликлональная (финальная) стадия заканчивается очень быстро (бурный бластный криз и гибель больного в течение короткого времени).
2. Злокачественная стадия процесса начинается тогда, когда мутантные клетки, получив повышенную изменчивость, в рамках первоначального клона начинают производить мутантные субклоны. С некоторыми субклонами организм может справляться с помощью гормонального воздействия или других факторов, и они будут уничтожены. Те из субклонов, которые «никому и ничему не подчиняются» (их называют автономными) начнут размножаться дальше. Опухолевые клетки – потомки субклонов (бласты) в процессе развития болезни, могут настолько отдалиться от предшественников, что становятся вообще неидентифицируемыми.
3. Опухолевые клоны растут сначала на каком-то одном участке костного мозга, затрагивая лишь один росток, потом начинают вытеснять локализованные там другие ростки кроветворения, а затем расселяются по организму и обнаруживаются в органах, далеких от гемопоэза (кожа, почки, головной мозг).
4. Неопластический процесс постепенно или скачками начинает выходить из-под контроля и перестает реагировать на цитостатическое, гормональное, лучевое воздействие.
5. Бластные элементы покидают костный мозг и другие места локализации (лимфоузлы, селезенка) и направляются в периферическую кровь, значительно увеличивая там количество лейкоцитов).

Как и все опухолевые злокачественные процессы, лейкозы проявляют склонность к метастазированию. Инфильтраты лейкозных клеток можно встретить в лимфоузлах, печени, селезенке, головном мозге и его оболочках, легких, а, кроме этого, опухолевые эмболы, закупоривая просветы мелких сосудов и нарушая микроциркуляцию, приводят к развитию различных осложнений (язвы, инфаркты, некрозы).

Безусловно, недифференцированные элементы не могут заменять полноценные лейкоциты в кровеносном русле и выполнять их важные функциональные обязанности. В организме начинается хаос…

Видео: медицинская анимация патогенеза острого лимфоцитарного лейкоза

…И почему?

Подобные метаморфозы кроветворной ткани определены как «полиэтиологичные», поскольку назвать одну причину, безусловно вызывающую патологические изменение в системе кроветворения, бывает весьма затруднительно. Между тем, конкретизируя причины, все же следует указать, на некоторые факторы, особенно обладающие мутагенными свойствами:

• Отдельные химические элементы и соединения – канцерогены, входящие в состав лекарственных препаратов, средств борьбы с вредителями сельского хозяйства, предметов бытовой химии. Достоверно известно, что некоторые антибиотики, НПВП (при длительном применении), цитостатики и химиопрепараты способны вызывать гематологические заболевания. Что касается других чуждых человеческому организму химических веществ, то способности индуцировать лейкоз давно замечены у бензола, мелфалана, хлорбутина, циклофосфана и др.
• Ионизирующее излучение (выпадение радиоактивных осадков после ядерных испытаний, применение радиоактивных изотопов и облучения в промышленности и медицине и др.) признано основным этиологическим фактором патологии кроветворной системы. Наука давно подтвердила существование «радиационных» лейкозов, возникающих много лет спустя среди населения, пережившего ядерную бомбардировку (Япония) или аварию на ближайшей атомной электростанции, а также в числе врачей-рентгенологов, ежедневно подвергающих и свой организм радиационному воздействию, либо больных, которых лечили радиоизотопами или рентгеновскими лучами.
• При большинстве лейкозов можно обнаружить те или иные генетические аномалии (филадельфийская хромосома, транслокация генов), которые долгое время остаются незаметными, поскольку никаких клинических проявлений не имеют. Установление этих причин стало возможным благодаря достижениям цитогенетики.

• Наследственность. Считается, что по наследству передается не сам лейкоз, а информация о геноме онковируса – онкоген (провирус), который неопределенно долго может находиться в организме в репрессированном состоянии, но стимулирующий (канцерогенный) фактор на фоне иммунодефицита при различных заболеваниях активизирует «спящую» форму, и она начинает вызывать клеточную трансформацию в кроветворных органах. Иначе, как объяснить появление лейкоза в одной семье через несколько поколений? К числу наследственных, ассоциированных с лейкозами заболеваний, причисляют и такие хромосомные поломки (или нерасхождение какой-то пары), которые, казалось бы, к опухолям не имеют никакого отношения. Однако, характерная для болезни Дауна трисомия 21 пары или генная транслокация, повышает риск развития лейкоза в 20 раз. При спонтанных разрывах хромосом (болезнь Фанкони, Клайнфельтера, Тернера) также отмечается повышение частоты встречаемости гемобластозов. Кроме этого, наследственные болезни, связанные с иммунодефицитом нередко становятся причиной развития лейкоза.
• Вирусы в качестве мутагена напрямую не причисляют к специфическим факторам, вызывающим заболевание. Вместе с тем и особых оснований умалять их значимость вроде бы нет. Они могут быть провокаторами онкогенеза, а, кроме всего прочего, негативно влияют на иммунитет, что иной раз является предпосылкой развития клеточной трансформации.

Таким образом, возникновение и развитие гемобластозов может иметь не одну причину, а цепь событий, запускающих мутацию или активирующих онкоген уже имеющийся в организме, в результате которых образуется клетка опухоли, которая начинает безграничное клонирование себе подобных.  Повторная мутация, произошедшая в опухолевой клетке, ведет к прогрессии и становлению неопластического процесса. Сочетание нескольких провоцирующих факторов, безусловно, приведет к учащению случаев заболеваний.

Как классифицируют лейкозы?

Прежде чем коснуться классификации лейкозов, следует сделать важное замечание, которое, впрочем, является одним из принципов классификации: острый и хронический лейкоз – это не стадии одного заболевания, где одна переходит в другую. Это – две самостоятельные болезни, поэтому острый лейкоз (из бластов) не становится хроническим, а хронический (из созревающих и зрелых элементов), протекая с периодами обострений (бластный криз), никогда не становится острым. Таким образом, лейкозы не столько по типу течения, сколько по морфологическому субстрату (особенность опухолевых клеток), подразделяются на острые и хронические.

В разряд острых лейкозов (ОЛ) попадают состояния, объединенные признаком, присущим для всей группы: опухолевым субстратом являются незрелые клетки, называемые бластами. Одну форму ОЛ отличают от другой в зависимости от того, какими были нормальные предшественники клеток опухоли – лимфобласты, миелобласты, эритробласты, монобласты, миеломонобласты и другие, отсюда и происходят названия заболевания: острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз (мегакариобластный, плазмобластный и т. д.). Если острый лейкоз в качестве субстрата использует клетки (бласты), которые не удается идентифицировать, его называют недифференцированным.

Группу хронических лейкозов (ХЛ) составляют зрелоклеточные (дифференцирующиеся) неоплазии кроветворной системы. Основным субстратом этих опухолей являются созревающие и зрелые клетки (лимфоциты при хроническом лимфолейкозе, например), от которых они и получают свои названия:

1. Миелоцитарные – от миелоцитов (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный и т.д.);
2. Лимфоцитарные – от лимфоцитов (хронический лимфолейкоз);
3. Моноцитарные – от моноцитов (моноцитарный, мономиелоцитарный).

Возможно, читателю будет интересно узнать, что лейкозы делят и по количеству лейкоцитов и бластных клеток, циркулирующих в крови:

• При лейкемических формах в крови отмечается значительный лейкоцитоз с присутствием бластов (число белых клеток может превышать норму в 10 раз и более);
• Для сублейкемического варианта не характерно такое резкое увеличение лейкоцитов в анализе крови, однако их количество может доходить до 80 х 10⁹/л, без бластных элементов здесь тоже не обходится;
• Мало лейкоцитов наблюдается при лейкопенических формах, однако бласты в периферической крови имеют место;
• Содержание белых клеток в анализе крови ниже нормы, а бластные элементы отсутствуют вовсе при алейкемических лейкозах.

Гематологи всего мира для классификации острых лейкозов используют систему ФАБ (FAB), разработанную ведущими специалистами Франции, Америки и Британии (отсюда и название), в которой  предусматриваются различные обозначения при делении на ОЛ с созреванием бластов и без него, по степени полиморфизма, в зависимости от формы ядра бластных элементов и их цитоплазмы. В общем, все это очень сложно и непонятно даже врачу другой отрасли, поэтому дальнейший наш рассказ будет посвящен самым распространенным формам острого и хронического неопластического процесса, локализованного в костном мозге, стадиям, симптомам и признакам лейкоза, а также современным методам лечения этого коварного заболевания.

Отдельные формы, вызывающие наибольший интерес

Известные и изученные в настоящее время группы опухолевых заболеваний крови объединены в семейства неоплазий, которые не переходят друг в друга. К довольно распространенным и интересным читателям относится семейство лимфоидных лейкозов, включающее:

• Острый лимфобластный лейкоз, возникающий чаще в детском возрасте и имеющий все характеристики острого лейкоза (приведены ниже). У детей острый лимфобластный лейкоз лучше других лечится и чаще многих имеет такую стадию, как выздоровление;
• Хронический лимфолейкоз, отдающий предпочтение взрослому населению и имеющий более благоприятное течение и прогноз, чем его миелопролиферативный «собрат» – хронический миелолейкоз.

Между тем, особое беспокойство у гематологов вызывает лейкоз, имеющий приставку «миело», которая указывает на более тяжелое течение, малоутешительный прогноз и высокую смертность.

Основой развития острого миелоидного лейкоза является злокачественное перерождение миелоидных клеток-предшественниц. Многообразие форм острого миелоидного лейкоза включает и такую опухоль, как острый миелобластный  лейкоз, а также его клинический и морфологический вариант – острый миеломонобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз преимущественно поражает людей в возрасте 30-40 лет. Клиническая картина лейкоза бурная, течение тяжелое:

1. Болезнь дебютирует высокой температурой, некротической ангиной, снижением клеток гранулоцитарного ряда в крови;
2. Лимфоузлы у взрослых в начале болезни обычно не увеличиваются, в обычных размерах остаются печень и селезенка, внекостномозговые изменения чаще затрагивают детский возраст, хотя и там они не особо характерны;
3. Нервная система, если своевременно не принять меры, пострадает у 25% пациентов, причем не в остром периоде, а на стадии рецидива или ремиссии;
4. Селезенка при остром миелобластном лейкозе увеличивается не сразу, но иногда до значительных размеров. В большинстве случаев увеличение печени (инфильтрация опухолевыми клетками) и селезенки происходит синхронно, часто поражаются легкие. Как правило, увеличенная селезенка свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, которое выходит из-под контроля и перестает реагировать на цитостатическое лечение.
5. Инфекционные осложнения, сепсис, геморрагический синдром – прогностически неутешительные признаки лейкоза данной формы.

К сожалению, при остром миелобластном лейкозе не получается обрадовать прогнозом. Ввиду значительного угнетения кроветворения, метастазирования неопластического процесса в другие органы и глубоких органных поражений, несовместимых с жизнью, смерть может поджидать человека буквально на каждом шагу, то есть, на любом этапе болезни.

Особенности «детского» лейкоза

Лейкоз – болезнь особо возраст не выбирающая, однако некоторые отличительные черты у взрослых и малышей она имеет. Лейкоз у детей имеет свои, присущие только детскому возрасту, особенности:

• Исключительное преобладание острых вариантов, среди которых первенство принадлежит острому лимфобластному лейкозу (ОЛЛ);
• Детские гематологи могут гордиться значительной эффективностью лечебных мероприятий, особенно в отношении острого лимфобластного лейкоза, именно он лидирует в числе долгожителей (ремиссия превышает более 5 лет);
• Статистику детских лейкозов портит острый миелоидный лейкоз и «младенческий пик» – возраст от 2 до 4 лет (наибольшая частота заболеваемости и смертности). Отмечается, что в эту печальную статистику мальчики попадают чаще девочек;
• Острый миелобластный лейкоз в детском возрасте встречается редко, болезнь протекает мягче, однако течение никак нельзя назвать легким: высокая температура тела, увеличенные лимфоузлы, некрозы в горле, количество гранулоцитов в крови резко снижено. Ремиссии при остром миелобластном лейкозе и у детей случаются совсем нечасто;
• Трудности в диагностике лейкоза у детей создают так называемые болезни-«маски», ведь неопластический процесс может «прятаться» за такими частыми у детей состояниями, как снижение аппетита, бледность, кожные высыпания (чего только у детей не бывает?), которые родители относят к другим детским неприятностям, не связанным с серьезной патологией.

Распознавание острого лейкоза у детей в начальной стадии требует очень тщательно анализа всех имеющихся данных, поскольку при любой форме заболевания можно все же различить признаки лейкоза, связанные с угнетением кроветворения и симптомы, свойственные гиперпластическим поражениям органов кроветворения. Непонятные анемии, геморрагические диатезы, лимфадениты, лейкемоидные реакции являются основанием для углубленного обследования ребенка с проведением пункции костного мозга, лимфатических узлов и трепанобиопсии.

Видео: жизнь после лейкоза – история Гали Большовой, победившей лейкоз

Острый лейкоз

Клинические стадии

Изменение клинических проявлений и лабораторных показателей находится в зависимости от стадий лейкоза, которые принято классифицировать следующим образом:

1. Развернутая стадия или первая атака характеризуется появлением в костном мозге большого количества бластных элементов (более 30%). Сомнения в отношении острого лейкоза вызывает сравнительно небольшое содержание в миелограмме бластов (10-15%), в таком случае занимают выжидательную позицию (3-4 недели без всякого лечения) и исследуют костный мозг повторно.
2. Стадией полной ремиссии можно назвать состояние, когда в костномозговом пунктате количество бластов не превышает 5%, а в периферической крови бластные элементы отсутствуют вовсе. В анализе крови при полной ремиссии отмечается несколько сниженное количество лейкоцитов (в пределах 3,0 х 10⁹/л) и тромбоцитов (около 100,0 х 10⁹/л), что объясняется недавним цитостатическим лечением и вытеснением ростков костного мозга в развернутую стадию.
3. Для частичной ремиссии может быть характерным некоторое улучшение как состояния, так и гематологических показателей (снижение уровня бластных клеток в миелограмме).
4. При рецидиве острого лейкоза, который бывает костномозговым (количество бластов в костном мозге начинает расти и превышать 5-процентный рубеж) и внекостномозговым, характеризующимся появлением лейкозных инфильтратов в различных органах: селезенке, лимфоузлах, гайморовых пазухах, яичках и др.
5. Терминальная стадия, которую считают клинически условной, указывает, что возможности системы кроветворения и терапевтических мероприятий полностью исчерпаны. Наступает такой момент, когда все усилия оказываются напрасными, цитостатики не действуют, опухоль прогрессирует, нарастает агранулоцитоз, появляются поздние симптомы лейкоза: некрозы на слизистых оболочках, кровоизлияния, развитие сепсиса. В терминальной стадии отменяют лечение, направленное на опухоль, оставляют только симптоматическую терапию для облегчения страданий больного.

Для острого лейкоза не исключается и наступление такой стадии, как выздоровление. К ней можно отнести состояние полной ремиссии, длящееся более 5 лет. Как правило, этот вариант представляет собой счастливый случай при остром течении лимфобластного лейкоза у детей.

Первые симптомы острого лейкоза – как их распознать?

Симптомы лейкоза на ранней стадии настолько подходят для других распространенных процессов, что ни самому больному, ни его родственникам обычно и в голову не придет подозревать злокачественный процесс. Исключение может составлять острый миелобластный лейкоз, который дает более яркие клинические проявления (они описаны выше).

А так обычно пациенты обращаются к врачу с клиническими проявлениями той болезни, которую они сами себе поставили, не связывая ее с признаками лейкоза:

• ОРВИ, правда, что-то затянувшаяся;
• Ангина, которая по подсчетам тоже должна уже пройти;
• Пневмония;
• Остеохондроз, ревматоидный артрит (боли в костях и суставах, характерная утренняя скованность);
• Увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела до субфебрильной;
• Появление непонятной опухоли в коже или подкожной клетчатке.

Очевидно, что начало лейкоза у взрослых, так же как и у детей, прячется под маской других патологических состояний, поэтому самым явным признаком лейкоза считают изменения гематологических показателей.

Когда болезнь в разгаре

Если повреждение костного мозга больше проявляется изменением анализа  крови и миелограммы, то поражение других органов вытекают в конкретные симптомы лейкоза, обусловленные распространением очагов лейкемической инфильтрации, которая зависит от формы неоплазии.

Лейкемиды (лейкозные разрастания) могут обнаруживаться в различных системах и органах больного лейкозом человека:

1. Лимфатические узлы. Острый лимфобластный лейкоз у детей идет с поражением лимфоузлов, тогда как подобные явления у взрослых отмечаются в меньшей мере, а при других формах лейкоза могут и вовсе отсутствовать.
2. Нервная система. Метастазы в головной мозг являются осложняющим фактором при всех формах гемобластоза. Между тем, острый лимфобластный лейкоз у детей в данном случае преуспевает и чаще других метастазирует в вещество мозга, стволы и оболочки. Метастазы в данном случае нередко проявляются нарастающим менингеальным синдромом: сначала головная боль, затем тошнота с рвотой. Иногда менингеальный синдром отсутствует, а симптомы лейкоза ограничиваются изменением поведения малыша: он беспричинно капризничает, становится раздражительным, перестает играть, не отвечает на вопросы. Редко страдания нервной системы выражаются изолированным поражением черепно-мозговых нервов с появлением соответствующих симптомов (расстройство зрения или слуха, парез мимических мышц и пр.). Однако очень часто в терминальной стадии всех форм острых лейкозов можно наблюдать распространение лейкозных инфильтратов на корешки спинного мозга (с развитием корешкового синдрома) или вещества мозга с проявлением признаков опухоли данной локализации (парезы нижних конечностей, потеря чувствительности, тазовые расстройства). Совокупность симптомов, обусловленных пропитыванием мозга и его оболочек, называют нейролейкемией.
3. Печень. Этот орган страдает при всех видах лейкозов. На фоне заметного увеличения и уплотнения краев, печень остается безболезненной, а симптомы токсического поражения появляются только с использованием цитостатиков.
4. 

   кожные лейкемиды

   Кожа. Поражения кожи особенно характерны для поздних стадий острого миелобластного лейкоза. Они выглядят как мягкие или плотные возвышения розового или светловато-коричневого цвета, хотя иной раз кожные покровы на месте поражения остаются обычной окраски. Лейкемиды могут быть единичными или возникать одновременно на разных участках, в иных случаях они проникают глубже и распространяются на подкожную клетчатку.

5. Яички. Признаки лейкоза можно встретить и на половых органах. Поражения яичка (увеличение, уплотнение) не исключаются при любой форме лейкоза, однако чаще всего такой нежный орган страдает от острого лимфобластного лейкоза.
6. Почки. Метастазы опухолевых клеток могут представлять отдельные очаги или диффузный рост. Опасным симптомом поражения почек является нарастание почечной недостаточности.
7. Сердце. Лейкемическая инфильтрация (скопления бластных клеток в сердечной мышце) может приводить к развитию сердечной недостаточности, а в случае поражения перикарда, возможно его воспаление (перикардит).
8. Полость рта. Десна поражаются часто при остром монобластном лейкозе, при этом наблюдается гиперемия с отдельными участками, имитирующими кровоизлияния. Ангина с некрозом является довольно частым признаком лейкоза, взявшего начало от миелоидного ростка.
9. Органы дыхания (лейкозный пневмонит). Сухой мучительный кашель, одышка, повышение температуры тела – признаки лейкоза, добравшегося до легких (в 35% случаев это – острый миелобластный лейкоз). Кроме того, на фоне угнетения иммунитета больные страдают различными воспалительными процессами дыхательных путей (бронхиты, пневмонии и другие состояния вирусной, бактериальной и даже грибковой природы).

Диагностика острых лейкозов

Обычно диагностика острого лейкоза начинается в микроскопе «въедливого» лаборанта, исследующего мазки крови. Он первым обнаруживает морфологические изменения клеток крови и находит бластные формы, что и подтверждается врачом при более детальном изучении. Изменения анализа крови могут иметь два варианта:

• Если бластные элементы покинули костный мозг и пришли в периферическую кровь, то в ней можно обнаружить молодые клетки (бласты) и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Но в анализе крови количество промиелоцитов и миелоцитов небольшое, поэтому в лейкоцитарной формуле наблюдается «провал» между молодыми и зрелыми клетками.
• Если бласты еще не покинули костный мозг, но организм пациента уже почувствовал неладное, то большое количество бластных элементов можно ожидать в миелограмме, а в анализе крови будет наблюдаться анемия, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Скорее всего, данная информация, которая носит общий характер, мало удовлетворит читателя, поэтому целесообразным будет более детальное рассмотрение общего анализа крови:

1. Анемия;
2. Содержание в гемограмме белых клеток крови на начальных этапах обычно ниже нормы, хотя не исключены варианты, когда первым признаком лейкоза является значительное повышение лейкоцитов с преобладанием бластных элементов;
3. Тромбоциты чаще снижены, но могут находиться в нормальных пределах. Крайне редко можно столкнуться с ситуацией, когда число тромбоцитов просто огромно и составляет несколько миллионов клеток, при этом причудливая форма кровяных пластинок сочетается с увеличением размеров;
4. При сниженном количестве красных клеток крови в общем анализе иногда обнаруживаются единичные эритрокариоциты, что может указывать на разрастание бластов и страдания костного мозга (подобную картину могут давать и метастазы рака из других органов). Опять-таки: очень редко в гемограмме можно заметить значительное количество эритроцитов, которое не исключает приближение развернутой стадии острого лейкоза;
5. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) чаще повышена, иногда в значительной мере, однако и здесь не обходится без сюрпризов: она может быть абсолютно нормальной.

В любом случае, всякая непонятная цитопения является основанием для подозрения, поэтому пункция костного мозга, которая составляет основу диагностики лейкозов, в подобных ситуациях неизбежна. Однако и здесь не всегда можно получить однозначный ответ.

Много сложностей приносит анализ крови, в котором бласты отсутствуют, тромбоциты в норме, а в костном мозге бластные элементы не отличаются особым атипизмом и очень похожи на нормальные предшественники. Сомнения в отношении острого лейкоза в данном случае поможет развеять трепанобиопсия, ведь она способна найти пролифераты молодых клеток.

Трудности лабораторной диагностики

Между тем, при диагностике острых лейкозов могут возникать определенные трудности, что нередко и происходит:

• Лейкозные бласты непредсказуемы, по структуре неоднородны, типичные представители могут попадаться в единичных экземплярах. Остальные клетки, заполняющие поле, бывает трудно распознать – структура хроматина, цитоплазма, нуклеолы изменены до неузнаваемости, поэтому в лабораторной диагностике существует правило: непонятные атипичные клетки ни в коем случае нельзя причислять к бластам. Это очень важно в плане определения ремиссии, где количество бластов играет ключевую роль (они не должны переходить 5-процентный рубеж). Кроме этого, подобные ошибки могут дорого стоить особо впечатлительным пациентам. Скажем, получал человек цитостатическое и гормональное лечение (преднизолон) по поводу другого заболевания, пошел и сдал общий анализ крови, как и положено, а тут вердикт: «Лейкоз». Опровергнуть этот диагноз в дальнейшем будет очень проблематично, а жить с ним – тем более.
• Определенные затруднения может вызывать диагностика острого миелобластного лейкоза. Сначала в крови прослеживается явное повышение содержания всех молодых форм (бласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты…). Подобные обстоятельства наталкивают на мысль о дебюте хронического миелолейкоза, который сразу перетек в терминальную стадию и разразился бластным кризом. Хорошо бы в данной ситуации обратиться к хромосомному анализу, но коль таковой по каким-либо причинам осуществить невозможно, то и расстраиваться особо не следует, поскольку лечение острого миелобластного лейкоза и бластного криза при хроническом миелолейкозе будет идентично друг другу.
• Снижение уровня элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов), наличие анемии (цитопенический синдром) может стать временным препятствием на пути диагностики острого лейкоза, хотя подозрения в отношении его имеют место. В подобной ситуации пациент и врачи остаются в ожидании ясности, при этом недели и месяцы повторяют анализы снова и снова.

Лечение острого лейкоза

Лечение острых лейкозов – задача трудная и ответственная, оно не допускает полумер и самодеятельности. С момента установления диагноза начинаются активные мероприятия, предусматривающие в первую очередь цитостатическую терапию, проводимую по специальным программам, разработанным в зависимости от формы лейкоза, или по протоколам, если проблема лечения остается нерешенной (чаще это касается острых нелимфобластных лейкозов). Цель этих мероприятий – длительная ремиссия или полное излечение. Таким образом, не вникая в схемы, программы и названия препаратов, которые доступны лишь специалистам гематологического профиля, остановимся на главных составляющих лечения лейкозов:

• Цитостатики, гормоны, иммунодепрессанты (курсы индукции ремиссии, закрепляющая и поддерживающая терапия);
• Препараты, влияющие на метаболизм опухолевых клеток (способствуют дальнейшему созреванию клеток либо уничтожают клон);
• Переливание компонентов крови (тромбомассы, эритроцитарной массы);
• Аутотрансплантация костного мозга (у пациента в период ремиссии берут собственный костный мозг, удаляют лейкозные элементы, хранят при ультранизких температурах, чтобы потом, когда человек пройдет курс химио- и лучевой терапии, пересадить его вновь);
• Аллотрансплантация костного мозга. Пересадка здоровой, нормально функционирующей субстанции – хорошее дело, однако найти иммунологически совместимый по антигенам системы HLA костный мозг – огромная проблема. К сожалению, обеспечить полную иммунологическую совместимость может лишь костный мозг, взятый от брата или сестры-близнеца, остальные родственники, пусть даже родные братья и сестры, подходят нечасто. Вероятность же найти донора среди чужих людей, как правило, находится недалеко от нуля, правда, можно обратиться во Всемирный банк доноров, однако пересадка в таком случае будет стоить больших денег.

Видео: острый лейкоз в программе “Жить здорово!”

Хронический лейкоз

В качестве примера хронического лейкоза хотелось бы  представить часто встречаемое среди других форм гематологической патологии заболевание, которое плохо поддается терапевтическому воздействию, не проявляет особой склонности к ремиссии, а поэтому не отличается благоприятным прогнозом – хронический миелолейкоз.

Субстратом этой опухоли называют клетки-предшественницы миелопоэза (в основном, гранулоцитарный ряд, нейтрофилы), дифференцирующиеся до зрелых форм.

Две стадии (доброкачественная моноклональная и злокачественная поликлональная) для этой болезни являются закономерными. Чаще болеют люди от 30 до 70 лет с некоторым преобладанием лиц мужского пола, однако бывают случаи диагностики хронического лейкоза у детей (до 3% всех форм). Этот неопластический процесс имеет несколько форм у взрослых (с филадельфийской хромосомой, без Ph´-хромосомы, течение после 60 лет с Ph´-хромосомой) и у детей (инфантильная и ювенильная форма). В развернутой стадии безграничный рост характерен только одному ростку – гранулоцитарному, хотя лейкозом затронуты все три. Начальная стадия болезни по клиническим признакам лейкоза, невзирая на все попытки, так и не выделена, симптомы ненадежны, поскольку мало увязываются в показатели периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, а самочувствие пациента, при этом, нормальное).

Видео: медицинская анимация патогенеза хронического миелолейкоза

Симптомы

Признаки лейкоза, как такового, в доброкачественной стадии могут отсутствовать или проявляются небольшими отклонениями от нормального самочувствия больного, правда, они не исчезают при симптоматическом лечении, а когда процесс обратился в злокачественную форму, на развернутой стадии прогрессируют дальше:

1. Общая слабость, разбитость, утомляемость, потливость, снижение жизненной активности – астенический синдром, в основе которого лежит повышенный клеточный распад, нередко проявляющийся изменением биохимического анализа крови и мочи (повышение уровня мочевой кислоты), образованием камней в почках;
2. Нарушение кровообращения (чаще мозгового), обусловленное высоким лейкоцитозом;
3. Желудочно-кишечные кровотечения с возможным развитием ДВС-синдрома;
4. Тяжесть в левом подреберье (увеличение селезенки), затем и в правом (реакция печени).

Безусловно, эти симптомы не обязательны для каждого пациента и могут не присутствовать одновременно.

К сожалению, никто не может предугадать, в какой момент процесс перестанет быть доброкачественным, перейдет в злокачественную форму и вступит в терминальную стадию с развитием бластного криза, где симптомы лейкоза приобретут совсем иную окраску:

• Селезенка, в которой возникают инфаркты, начинает стремительно увеличиваться;
• Без всяких видимых причин поднимается высокая температура тела;
• Нередко появляются интенсивные боли в костях;
• В лимфоузлах и на коже начинают формироваться плотные болезненные очаги опухолевого роста. Бластные лейкемиды, образовавшиеся на коже, проявляют удивительную способность к быстрому метастазированию в другие органы и системы;
• Лабораторные показатели: угнетение нормального кроветворения, нарастание количества бластных элементов, базофилов (преимущественно за счет молодых форм), осколки мегакариоцитарных ядер. Тромбоцитопения с высоким миелоцитозом относится к неблагоприятным в прогностическом плане признаком.

Следует отметить, что и симптомы лейкоза, и показатели крови при бластном кризе отличаются большим разнообразием, поэтому описать какую-то типичную картину, подходящую под все ситуации, не представляется возможным.

Лечение и прогноз

В настоящее время разработаны специальные программы лечения хронического лейкоза, основными направлениями которой являются:

1. Химиотерапия;
2. Удаление селезенки (вместе с массой опухолевых клеток);
3. При нарастающей тромбоцитопении переливается тромбомасса, которая на некоторое время дает положительный результат, однако требует специального подбора;
4. Трансплантация костного мозга, подобрать который очень проблематично, если больной не имеет сестру или брата-близнеца.

Прогноз при хроническом миелолейкозе неутешительный, лейкоз некоторое время лечится, но не вылечивается. При всех усилиях гематологической службы пациенту продлевается жизнь до года-двух и лишь пересадка костного мозга позволяет в иных случаях достигнуть 7-летней ремиссии, словом, это заболевание считается одной из самых неблагоприятных форм хронического лейкоза.

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.