Ретинобластома: как развивается, признаки и выявление, лечение

Ретинобластому в народе часто зовут “раком глаза”. Эта опухоль встречается преимущественно у детей и обнаруживается в возрасте до пяти лет. Ретинобластома – это злокачественная опухоль, источником которой может стать любой слой сетчатки глаза. Она способна поражать сосудистую оболочку, зрительный нерв, ткани глазницы, а при прогрессировании дает отдаленные метастазы.

Среди пациентов одинаковое количество мальчиков и девочек, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. Опухоль представляет собой типичный пример наследственного рака, и ген, мутация в котором ответственна за заболевание, хорошо известен. Из всех опухолей детского возраста на долю ретинобластомы приходится до 5% случаев.

Глаз человека начинает формироваться еще на ранних стадиях внутриутробного развития, когда появляются клетки ретинобласты, способные к быстрому делению. Впоследствии ретинобласты дают начало клеткам сетчатки – очень важного составного элемента глаза, позволяющего нам видеть. Если на каком-то этапе формирования тканей зрительного анализатора произойдет сбой, то ретинобласты не станут зрелыми клетками, а продолжат свое размножение и превратятся в опухоль.

Прослеживается четкая наследственная предрасположенность к этому типу опухоли. У родителей, которые болели в детстве ретинобластомой и были успешно вылечены, редко рождаются здоровые дети. Более половины всех случаев заболевания составляет врожденная неоплазия, которая нередко сочетается и с другими пороками развития (пороки сердца, расщелина твердого неба и др.). Обычно новообразование выявляется в первые два-три года жизни малыша. Кроме того, такие дети имеют повышенный риск возникновения и других злокачественных опухолей.

Ретинобластома, являясь злокачественной, тем не менее, неплохо поддается лечению, особенно на ранних стадиях, когда можно сохранить не только сам глаз, но и зрение, поэтому бдительность родителей при наличии семейных случаев ретинобластомы играет важную роль в своевременной диагностике и лечении патологии.

Причины ретинобластомы

Среди факторов риска опухоли можно выделить:

• Наследственность и генетические мутации (обычно, в 13 паре хромосом);
• Возраст родителей;
• Неблагоприятные влияния окружающей среды и профессиональные вредности (металлургическая промышленность, в частности), которые испытывают будущие родители или женщина во время беременности.

Причины ретинобластомы обычно кроются в генетических аномалиях, чаще – передающихся по наследству от родителей к детям. Наследственная форма ретинобластомы характеризуется в подавляющем большинстве случаев двухсторонним поражением, в то время как ретинобластома, вызванная другими причинами, обычно поражает только один глаз. Наследственная опухоль выявляется рано, в первые два-три года жизни ребенка. Как правило, родители, знающие о такой патологии или перенесшие ее, внимательно наблюдают за развитием глаз у детей и своевременно посещают офтальмолога.

Ретинобластома, не связанная с наследственностью, обычно односторонняя и может быть обнаружена в любом возрасте, хотя у взрослых эта патология – исключительная редкость. Такие случаи не имеют семейного характера, но все же причина их кроется в спонтанных мутациях отдельных генов.

Чем старше будущие родители и чем больше внешних воздействий они испытывают со стороны окружающей среды либо работая на вредном или опасном производстве, тем выше вероятность появления ретинобластомы у потомства.

Опухоль может образовывать один очаг роста или сразу несколько (при наследственном варианте ретинобластомы), расти внутрь глаза, поражая сетчатку и стекловидное тело, или кнаружи (экзофитно), вызывая отслойку сетчатки и скопление позади нее экссудата. Возможен и инфильтративный рост с поражением всех слоев органа.

Клетки, составляющие опухоль, полиморфны, интенсивно делятся, о чем свидетельствует значительное количество патологических митозов. В ткани новообразования нередки некроз, отложение солей кальция. Степень дифференцировки клеток ретинобластомы подразумевает выделение дифференцированных и недифференцированных форм опухоли, что сказывается на течении заболевания.

Постепенно увеличиваясь, ретинобластома может выйти за пределы сетчатки и ткани глаза, внедриться в зрительный нерв и элементы глазницы. Как и любая другая злокачественная опухоль, ретинобластома способна давать метастазы – в головной мозг, кости, печень.

Проявления и стадии ретинобластомы

Симптомы ретинобластомы зависят от размера опухоли, типа роста по отношению к тканям глаза, характера поражения структур орбиты. Обычно первые признаки заболевания замечают родители, которые отправляются с малышом к врачу. Сложность уточнения симптомов заболевания часто связана с тем, что маленькие дети не могут говорить или описать свои жалобы, однако большую часть ретинобластом все же удается выявить на ранних этапах развития.

Признаки опухоли сводятся к:

1. Появлению своеобразного свечения зрачка;
2. Косоглазию;
3. Снижению зрения или полной слепоте;
4. Болям в глазу, красноте, расширению зрачка.

Обычно опухоль выявляется тогда, когда она еще не покинула границы глаза. Первые симптомы сводятся к лейкокории и нарушениям зрения.

Лейкокория считается очень характерным признаком неоплазии, который обусловлен тем, что опухолевая ткань видна сквозь зрачок и придает ему характерное беловатое свечение. Обычно лейкокория говорит о достаточно большом объеме опухоли, которая разрастается в сетчатке, выходит за ее пределы и может смещать хрусталик и стекловидное тело.

Небольшие по размеру ретинобластомы могут проявляться потерей центрального зрения, выпадением полей зрения и даже полной слепотой. У детей о проблемах со зрением может свидетельствовать косоглазие, часто оно становится основным ранним признаком заболевания, поскольку малыши не могут оценить степень потери или нарушения зрения или описать свои симптомы.

По мере роста новообразования развивается глаукома (повышение внутриглазного давления), которая является причиной боли, сама по себе ретинобластома боль не вызывает. Заполнение глаза опухолевой тканью или отслоение сетчатки приводят к усилению кровоснабжения радужки, что проявляется в избыточной продукции внутриглазной жидкости, как следствие – глаукома. К уже имеющимся признакам нарушения зрения или косоглазию добавляется боль. При увеличении объема ретинобластомы и поражения ею тканей глаза развивается слепота, у детей глаз увеличивается в размерах, при метастазировании новообразования состояние прогрессивно ухудшается, присоединяются симптомы общей интоксикации, рвота, потеря веса.

В течении ретинобластомы выделяют: внутриглазную стадию, когда опухоль ограничена пределами глаза, и внеглазную (экстраокулярную). Вторая стадия характеризует прогрессирование опухоли, сопровождается выходом ее за пределы глаза, вовлечением зрительных нервов и тканей глазницы.

Тяжелое течение заболевания и вероятность метастазирования создают угрозу жизни пациента. Особенно опасным считается прорастание ткани опухоли в мягкую мозговую оболочку и распространение ее по поверхности головного мозга.

В зависимости от клинических особенностей можно выделить четыре стадии ретинобластомы:

• Первая стадия характеризует небольшую опухоль, проявляющуюся лейкокорией, возможны нарушение зрения.
• На второй стадии присоединяется вторичное воспаление, затрагивающее сосудистую оболочку и радужку, а из симптомов возможны слезотечение, боязнь света, краснота глаз. Возрастающее внутриглазное давление приводит к появлению боли.
• На третьей стадии опухоль покидает глаз и выходит за его пределы в ткани глазницы, придаточные пазухи черепа, мягкую мозговую оболочку.
• Четвертая стадия связана с метастазированием в кости, печень, центральную нервную систему и проявляется симптомами общей интоксикации, слабостью, потерей веса вплоть до кахексии. Поражение головного мозга и его оболочек обуславливает интенсивную головную боль, рвоту.

Диагностика

Для диагностики ретинобластомы применяется весь спектр офтальмологических обследований. В семьях, где один или оба родителя страдали ретинобластомой либо были случаи выявления этой опухоли у других родственников, необходимо обеспечить маленьким детям своевременный контроль со стороны офтальмолога. Появление лейкокории, косоглазия, нарушений зрения являются тревожными признаками, говорящими о росте опухоли, поэтому родители, заметившие хотя бы один из них у ребенка, должны немедленно отправиться к врачу.

Офтальмологическое обследование подразумевает:

1. Офтальмоскопию;
2. Определение остроты зрения;
3. Измерение давления внутри глаза (тонометрия);
4. Определение наличия и степени экзофтальма;
5. Исследование угла передней камеры глаза (гониоскопия).

Если опухоль выходит за пределы органа зрения, то проводятся рентгенологические исследования глазницы, придаточных пазух, костная основа которых может быть разрушена неоплазией. При необходимости обследование дополняют КТ или МРТ области роста опухоли, головного мозга. В случае подозрения на метастазирование может быть назначена люмбальная пункция в целях исключения поражения мозговых оболочек, исследование костного мозга при вероятности внутрикостных метастазов.

Лечение ретинобластом

Лечение ретинобластомы включает применение хирургического подхода, лучевой терапии и химиотерапии. Оно довольно эффективно, и в 90% случаев можно достичь стойкого результата у больных детей. Большинству пациентов удается сохранить зрение.

Важно начать лечение как можно раньше, когда опухоль небольшая и не распространилась на ткани глазницы и зрительный нерв. В некоторых случаях можно обойтись и без операции. При выборе метода терапии обязательно учитываются:

• Распространенность поражения (один глаз или оба, вовлечены ли ткани глазницы и зрительный нерв);
• Сохранность зрения или возможность его восстановления после лечения;
• Вовлечение глазницы, головного мозга и его оболочек и наличие отдаленного метастазирования.

Отмечается тенденция к максимальному сохранению тканей глаза за счет консервативной терапии, которая может быть проведена повторно в случае рецидива новообразования. В детском возрасте очень важно не только сохранить зрение, но и сам глаз, ведь рост лицевого черепа после операций по удалению органа зрения может существенно нарушиться, приведя к серьезным косметическим дефектам. Рациональное сочетание методов консервативной терапии возможно только на начальных стадиях опухоли. Если имеется двусторонее поражение, то тактика подбирается для каждого глаза в отдельности.

Среди щадящих методик при ретинобластоме используются криотерапия, фототерапия, термотерапия. Если опухоль поражает переднюю часть сетчатки и не превышает 7 мм, то производят криодеструкцию тканей ретинобластомы. В случае расположения неоплазии в задней части сетчатки и размерах не более 4 мм показана фотокоагуляция. Термотерапия подразумевает воздействие на опухоль высокими температурами за счет сочетания ультразвука, инфракрасного излучения и микроволнового воздействия. Эти методы дают прекрасные результаты при небольших образованиях, позволяя сохранить и орган зрения, и зрительную функцию.

Хирургическое лечение ретинобластомы подразумевает удаление только глаза (энуклеация) или глаза с тканями глазницы (экзентерация). Показаниями для операции считаются:

1. Массивное поражение органа зрения, когда консервативные методики уже неэффективны;
2. Глаукома вследствие опухолевого роста;
3. Потеря зрения и отсутствие возможности его восстановления.

При удалении всего глаза важно отсечь зрительный нерв как можно дальше от места роста новообразования, чтобы исключить дальнейшее распространение неоплазии. По истечении шести недель после операции ставится вопрос о протезировании. Конечно, полное удаление пораженного органа дает наилучший эффект при злокачественных новообразованиях, однако возможный косметический дефект и стойкая утрата зрения заставляют искать способы более щадящего лечения.

Другим вариантом хирургического удаления опухоли является экзентерация глаза. Эта операция еще травматичнее, нежели энуклеация, поскольку требует удаления не только глаза, но и всех тканей глазницы, включая надкостницу. При поражении век они также удаляются. Протезирование после такого вмешательства невозможно, а показаниями к нему становятся массивные формы опухоли, прорастающие все ткани орбиты.

Лучевая терапия довольно эффективна при ретинобластоме. Ее широко применяют в России, но в Европе этот метод уступает место другим неинвазивным процедурам. Лучевая терапия проводится как дистанционно, так и с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Местное применение дает возможность уменьшить дозу радиации, однако эффект может быть хуже ввиду неравномерности облучения тканей глаза и высокого риска развития лучевого повреждения оболочек глаза. Этот метод применяется при некрупных размерах ретинобластомы, расположенной вне зрительного нерва. При врожденных формах ретинобластомы предпочтительнее дистанционное облучение, поскольку опухоль обычно растет несколькими очагами.

Дистанционная лучевая терапия позволяет добиться положительного результата более чем у 70% пациентов, при этом если есть вероятность сохранения зрения, то предпочтение отдается именно облучению, нежели энуклеации. Лучевая терапия может проводиться самостоятельно либо в сочетании с операцией или другими консервативными методами. Облучению подвергается вся сетчатка, стекловидного тело и не менее 1см зрительного нерва, доза обычно высока и достигает 4500 Гр.

Возможными осложнениями облучения считают риск кровотечения, лучевые кератиты и катаракту. Поскольку большинство пациентов – дети до 3-х лет, то для их лечения необходимо проведение общего наркоза и использование специального стола, позволяющего зафиксировать ребенка в нужном положении.

Химиотерапия обычно включает сразу несколько препаратов. Самой распространенной схемой является сочетание винкристина, вепезида и карбоплатина. Показаниями к химиотерапии являются массивное вовлечение тканей глазницы, прорастание опухолью зрительного нерва, метастазирование ретинобластомы.

В развитых странах отмечается увеличение числа ретинобластом, диагностированных на ранних стадиях, поэтому в ряде случаев возможно обойтись без операции, удалив опухоль с помощью лучевой терапии, фотокоагуляции или криодеструкции. Прогноз при ретинобластоме можно считать благоприятным, особенно при небольших новообразованиях. Стойкое излечение вероятно и при значительном объеме поражения глазницы, требующем экзентерации глаза, однако серьезный косметический дефект существенно снижает качество жизни пациента.

Для профилактики ретинобластомы важным моментом является генетическое консультирование семей, в которых имелись случаи заболевания опухолью. Дети, рожденные от родителей с неблагоприятным семейным анамнезом либо болевших когда-то ретинобластомой, должны быть под постоянным контролем офтальмолога. Своевременное выявление опухоли позволит обойтись без операции и сохранить ребенку способность видеть.

Видео: ретинобластома в программе “Жить здорово!”

Видео: лекция по ретинобластоме

Автор старается отвечать на все адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру.